心血管

张海涛:心功能不全时血管药物的选择

作者:张海涛 来源:医学论坛网 日期:2018-08-30
导读

         当患者发生心原性休克时,该选择何种药物?在今年长城会的相关论坛上,来自中国医学科学院阜外医院心外科ICU的张海涛教授从心血管神经、体液调节等角度,解析了神经、体液因素在心血管生理功能中所起到的作用。

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        当患者发生心原性休克时,该选择何种药物?在今年长城会的相关论坛上,来自中国医学科学院阜外医院心外科ICU的张海涛教授从心血管神经、体液调节等角度,解析了神经、体液因素在心血管生理功能中所起到的作用。

        心血管:神经、体液调节

        从生理学角度来看,人体通过神经调节、体液调节以及自身调节对心血管的生理功能进行调控。神经调节:心脏(心交感神经、迷走神经)、血管(交感缩血管神经、交感舒血管神经)以及心血管的反射调节;体液调节:交感-肾上腺髓质、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)、血管加压素、心房利钠肽等系列激素;自身调节:代谢性自身调节、肌源性自身调节。相对来说,神经调节具有速度快、强度小、持续时间短的特性,而体液调节则相对慢,但强度大、持续时间长,可视为神经调节的延续。接下来对心血管各部分如何运作进行具体介绍。

        心血管神经调节

        1. 心脏的神经调节

        心脏的神经调节包括交感神经和迷走神经调节。交感神经的节前纤维为乙酰胆碱,节后为NE(去甲肾上腺素)。分布于整个心脏,具有强烈的心脏兴奋作用。同时释放神经肽Y抑制迷走神经。右侧交感神经以调节窦房结为主,左侧则以调节房室传导为主。迷走神经通过乙酰胆碱作用于M受体,主要支配窦房结、传导束和心房,而心室分布较少。研究显示,如果完全切断迷走神经,心率为140 bpm,如果完全切断交感神经,心率在70 bpm,而迷走、交感神经均切断,心率为100 bpm。

        2. 血管的神经调节

        血管的神经调节由交感缩血管神经和交感舒血管神经调节,而迷走神经不参与调节。其中,舒血管神经由中枢神经直接传出,在应急时,控制骨骼肌血管舒张,增加血流量。

        交感体液调节

        交感体液调节是通过交感-肾上腺髓质系统发挥生理作用,具体见图1。交感兴奋作用于心脏β1、β2受体,产生正变时、变力、变传导作用;作用于血管α受体,皮肤、内脏血管收缩;作用于血管β受体,骨骼肌、心脑血管舒张;作用于肾上腺髓质,肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)分泌增加;而作用于肾上腺皮质,则糖皮质激素分泌增加;作用于RAAS系统,水钠潴留、血管收缩。

        图1. 交感-肾上腺髓质系统

        β受体在体内的分布

        β1受体:分布于整个心脏,占据心脏β受体3/4,心脏主要的介导由其完成(变频、变力、变传导),而且分布于绝大多数动脉、静脉,具有舒张血管作用。

        β2受体:较多分布于窦房结和传导束,更多参与心率、心律调节,还参与心肌细胞生长,促进心肌增殖肥厚和凋亡的过程。少数分布于血管上,包括冠状动脉、脑血管、大隐静脉和肺动脉。心血管系统外,β2受体还在平滑肌、瞳孔、肝脏等部位分布,主要在应激时起到调节作用。

        β3受体:心脏负性变力效应,平时很少作用,心衰时作用明显,在脂肪组织中还能起到分解脂肪的作用。

        应急与应激

        当患者遇到突发状况时,体内各调节系统相互作用,维持人体生理活动,具体见图2。“应激”时糖皮质激素能够减少高速运转时机体副损伤。实验证实,对于摘除双侧肾上腺(皮质、髓质)的动物,只能在没有应激的状态下生存,轻微有害刺激,即可导致其死亡。如果除去肾上腺髓质,保留肾上腺皮质,动物的生存能力则增强。而摘除肾上腺的动物,注射糖皮质激素,可使动物恢复抗损伤的能力。

        图2. 应急与应激状态下的体内调节情况

        外周多巴胺的分泌与受体

        肾脏的旁分泌功能在肾脏缺血时,肾小管分泌多巴胺,起局部作用,不入血,对整体循环几乎不起作用。而且,肾脏内有许多的多巴胺受体(G1),增加肾血流,肾小球滤过率。胰腺的外分泌作用,能够分泌多巴胺,作用于胃肠道多巴胺受体,减少胃肠道蠕动;胰腺上也存在β细胞分泌多巴胺,抑制胰岛素释放。淋巴细胞同样能够分泌多巴胺,抑制淋巴细胞活性。肾上腺髓质上的多巴胺作用于NE前体,但不入血。中枢内,多巴胺作为主要的递质,调节情绪、记忆和情感。

        血管加压素

        由下丘脑视上核、室旁核合成,垂体后叶神经末梢释放入血。带有3个氨基酸残基的环状肽(分子量为1099)。半衰期为15~20 min,在肝脏和肾脏内代谢。V1受体存在于血管平滑肌(脑血管、冠状动脉除外),有极强的血管收缩功能。生理上很少发挥作用,强烈应激时,有强大的血管收缩作用。V2受体(抗利尿激素)在生理功能上具有重要作用,通过V2受体调节肾小管水钠重吸收。血浆渗透压1%变化,即可影响渗透压感受器,调节AVP的释放。

        去甲肾上腺素

        去甲肾上腺素可以说是心血管体液调节进化的结晶,具有安全、高效、迅速的特点;心房利钠肽是心脏的内分泌激素,长期进化成为最佳心血管调节剂;垂体后叶素是保留在中枢的强有力的缩血管物质。

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