心血管

【ESC2018指南】陈绍良:解读心肌血运重建指南要点

作者:阚静 陈绍良 来源:心在线 日期:2018-09-04
导读

         陈绍良教授团队对该指南的新增内容、级别更新,以及血运重建对稳定型冠心病患者的价值进行了解读。陈绍良教授发明的双对吻挤压技术被写入指南。

关键字:  ESC | 血运重建 

        当地时间2018年8月25日,欧洲心脏病学会(ESC)正式发布了新版血运重建指南,并同步发表于《欧洲心脏杂志》(EHJ)。南京市第一医院陈绍良教授发明的双对吻挤压技术(DK crush)被写入指南(IIb类推荐):DK crush技术治疗冠状动脉左主干真性分叉病变,优于Provisional T-stenting技术。

        陈绍良教授团队对该指南的新增内容、级别更新,以及血运重建对稳定型冠心病患者的价值进行了解读。

1. 新增内容

Class I(推荐/建议)

        ◆如果考虑左主干或多支血管血运重建,推荐使用Syntax评分。

        ◆桡动脉是冠状动脉造影和PCI 的标准路径。

        ◆药物洗脱支架(DES) 适用于任何PCI。

        ◆心肌血运重建后患者推荐进行系统重新评价。

        ◆稳定的非ST段抬高ACS患者推荐按稳定型冠心病患者治疗指南制定血运重建策略。

        ◆重度狭窄患者行CABG治疗,桡动脉作为桥血管优于大隐静脉。

        ◆冠心病合并心力衰竭患者,如果LVEF≤35%优先考虑CABG。PCI 可以作为CABG的替代治疗(IIa推荐)。

Class IIa(应当/考虑使用)

        ◆在选择CABG与PCI时,应优先考虑完全血运重建。

        ◆非瓣膜性房颤患者需要进行抗凝和抗血小板治疗时,口服非维生素K拮抗剂优于维生素K拮抗剂。

        ◆推荐CABG术中使用无接触技术取得静脉,例如开放静脉采集。

        ◆左主干PCI术者,每年至少独立完成25例PCI。

        ◆对于中度或重度慢性肾病患者,如果预估PCI中造影剂用量>100 mL,需要在 PCI术前和术后使用等渗盐水进行水化。

Class IIb(可以考虑使用)

        ◆对于高危患者,血运重建6个月后需常规进行无创影像学检查进行评估。

        ◆对左主干真性分叉病变行PCI治疗,DK crush技术优于provisional T-stenting 技术。

        ◆对于首次应用P2Y12受体抑制剂的患者,PCI术中推荐使用坎格雷洛。

        ◆对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者,PCI术中推荐使用血小板细胞膜糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂。

        ◆PCI术后采用单药抗血小板治疗时,达比加群150 mg优于110 mg。

        ◆ACS患者在血小板功能检测指导下,P2Y12 受体抑制剂可以采用降阶梯疗法。

Class III(禁止/不推荐)

        ◆心肌梗死患者合并心源性休克状态时,不推荐对非梗死罪犯病变进行常规血运重建。

        ◆现有的生物可吸收支架,不推荐用于临床试验以外的临床实践。

2. 级别更新

升级

        Class IIa→Class I(从应当/考虑使用上调至推荐/建议)

        ◆对于分叉病变PCI治疗,推荐首先在主支血管置入支架,对分支血管进行必要时球囊扩张,分支血管根据情况决定是否置入支架。

        ◆对于院外心脏骤停,心电图支持STEMI的患者,有条件应立即进行冠状动脉造影及血运重建术。

        ◆所有患者需评估因对比剂引起的肾损伤的风险。

        Class IIb→Class IIa(从可以考虑使用上调至应当/考虑使用)

        ◆推荐使用OCT优化支架置入策略。

降级

        Class I→Class IIa(从推荐/建议下调至应当/考虑使用)

        ◆静脉桥血管病变PCI术中,考虑使用远端保护装置。

        Class I→Class IIb(从推荐/建议下调至可以考虑使用)

        ◆非ST段抬高ACS患者,可以考虑在PCI术中使用比伐芦定。

        Class IIa→Class IIb(从应当/考虑使用下调至可以考虑使用)

        ◆STEMI患者,可以考虑在PCI术中使用比伐芦定。

        ◆对于合并糖尿病的多支血管病变患者,当SYNTAX评分<23时,可以考虑采用PCI进行血运重建。

        ◆对于行心脏手术患者,可以考虑使用血小板功能检测,指导停用抗血小板药物。

        ◆可以考虑使用EuroSCORE II评分系统,评估CABG后院内死亡率。

3. 血运重建对稳定型冠心病患者的价值

        PCI血运重建是否能改善稳定型冠心病(SCAD)患者的预后仍有待确定。正在进行的ISCHEMIA研究是比较药物治疗和介入治疗改善SCAD患者健康效果的国际多中心随机对照研究,目前已招募5000例经非介入影像学检查诊断为中、重度缺血的患者,在冠状动脉造影前被随机分配至药物治疗组或侵入性策略组,经过平均3.5年的随访,观察和比较2组的死亡或心肌梗死的发生。期待ISCHEMIA研究结果将为指南、卫生政策的制定以及临床实践提供重要的依据。

        当前血运重建技术依赖于冠状动脉造影,以及检测导致缺血的病变。然而,未来的不良事件至少部分与非血流受限病变、易损斑块有关。更好地识别易损斑块和制定适当的治疗策略是必要的。同样,完全血运重建策略以及血运重建的时机、残余缺血或病变的影响都还没有很好地确定。

        此外,我们需要更深入地研究Syntax评分和其他评分系统,分析特定的临床试验亚组人群,用来指导治疗策略选择。我们需要更长时间的随访(10年)去比较PCI和CABG的疗效差异,特别是对左主干病变人群,将有助于更好地了解两种血运重建技术的优缺点,从而加强对血运重建价值的整体认识。

        表1. 对于稳定型冠心病患者合并多支血管病变或左主干病变,心脏团队选择PCI或CABG策略时的考虑因素

表1.jpg

专家简介

陈绍良.jpg

        陈绍良教授,南京市第一医院心内科主任医师,教授,博士生导师。美国心脏病学院院士(FACC),美国心血管造影与介入协会委员(FSCAI),美国造影协会委员(FASA),亚洲分叉病变俱乐部(ABC)执行主席,欧洲分叉病变俱乐部(EBC)委员。发起、牵头近20项国际国内多中心随机对照临床试验,已完成的DKCRUSH I-VII系列研究结果均发表在心血管疾病领域高影响因子SCI期刊。世界著名出版公司爱思唯尔(Elsevier)发布的中国高被引学者榜单,陈绍良教授连续4年入选"医学"类榜单。

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