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高血压遇上少见肾病 罪魁祸首难分清!

作者:伊文 来源:专科医师培训指南---内科病例讨论 日期:2018-10-11
导读

         42岁男性患者,7年前被诊断为“高血压”,予降压等治疗后症状缓解,但事后一直未规律用药。其母有“高血压”病史,死于“脑血管意外”。7年后,患者因“反复头痛7年,再发伴心悸、胸闷、气促半个月”再次入院就诊。

关键字:  高血压 

        42岁男性患者,7年前被诊断为“高血压”,予降压等治疗后症状缓解,但事后一直未规律用药。其母有“高血压”病史,死于“脑血管意外”。7年后,患者因“反复头痛7年,再发伴心悸、胸闷、气促半个月”再次入院就诊。

        查体:双肾、肾上腺CT 平扫显示,双肾多发囊肿,双肾上腺未见实质性病变,左侧肾上腺受囊肿压迫;心脏彩超显示,左心明显扩大,左室壁明显增厚,少量心包积液,二尖瓣轻度关闭不全,左心收缩功能稍低。

        本例是原发性高血压还是继发性高血压?是否与左肾上腺受囊肿压迫有关?详见以下病例。

        一、病历摘要

        患者男性,42岁,因“反复头痛7年,再发伴心悸、胸闷、气促半个月”于2006年8月22日20时45分入院。

        现病史:患者于7年前起无明显诱因反复出现头部闷痛,每次持续数小时至数天不等,无恶心、呕吐,无头晕、耳鸣,无视物模糊、黑、意识障碍。患者曾到当地医院就诊,诊断为“高血压”,予降压等治疗后症状可缓解(具体诊治不详);患者一直未正规服用降压药治疗,血压监测不详。近半个月来患者再次出现头痛,且出现次数较频密,症状较重,伴心悸、胸闷、气促,以活动后明显,有夜间阵发性呼吸困难,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无胸痛、咯血。起病后,患者双下肢偶有水肿。

        既往史:2年前曾因“酒后呕咖啡样胃内容物”在我院消化内科住院治疗,诊断为“出血性胃炎”。

        个人史:嗜烟20 余年,约1 包/日;嗜酒20 余年,喝白酒约1000g/d,已戒酒1年余。

        家族史:其母有“高血压”病史,死于“脑血管意外”。

        入院查体:体温:36.5℃,脉搏:98次/分,呼吸:22次/分,血压:185/140mmHg。急性面容,自主体位。口唇、肢端均无发绀。颈静脉稍充盈,甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大,心率98次/分,律齐,心尖区可闻及2/6 级收缩期杂音,不传导。腹平软,无压痛、反跳痛,肝肋下2cm,质软,无压痛,脾肋下未及,Murphy 征(-),腹水征(-)。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

        辅助检查:血常规:WBC 13﹒9 ×10 9/L,RBC、Hb、PLT 均正常。尿常规:尿蛋白(+),余正常。生化(2006‐8‐22):钾3.1mmol/L,尿素氮13.5mmol/L,肌酐181μmol/L,葡萄糖9.7mmol/L,钠、氯、钙、总二氧化碳均正常。红斑狼疮细胞(-),风湿三项、血沉、抗结核抗体、ds‐DNA、血脂四项、CK、CK‐MB、血浆肾素、血浆醛固酮、血浆血管紧张素Ⅱ均未见异常。肝功能:ALT 85IU/L、GGT 384IU/L、AST 65IU/L,T‐BIL、I‐BIL、D‐BIL 均正常。UA:552μmol/L。蛋白:总蛋白、白蛋白、球蛋白均正常;A/G 1﹒1。24小时尿量3600ml,24小时尿钾12.6mmol/L(正常值为25~100mmol/L),24小时尿蛋白定量1116mg/24h(正常值为28~141mg/24h)。胸片:心影明显向两侧扩大(心肌炎?心包积液?),心功能不全;心胸比例0.70。心电图:窦性心动过速,PtfV 1明显增大,左、右心室肥大+劳损,Q‐T 间期延长。腹部 B 超:肝内胆管壁毛糙,胆囊壁毛糙,脾未见异常,双肾多发囊性包块——多囊肾,双肾多发性小结石,双输尿管、膀胱未见异常,左侧肾上腺区高回声团(性质待定),双侧肾动脉未见明显异常。双肾、肾上腺CT 平扫:双肾多发囊肿,双肾上腺未见实质性病变,左侧肾上腺受囊肿压迫。心脏彩超:左心明显扩大,左室壁明显增厚,少量心包积液,二尖瓣轻度关闭不全,左心收缩功能稍低;其中:室间隔厚度14mm,左室内径(ED)58mm,左房内径(ES)44mm,左室后壁厚度13mm;左室射血分数51%。眼底检查为高血压Ⅱ期改变。

        入院诊断:①多囊肾并高血压;②高血压心脏病:心功能Ⅲ级;③低钾血症。

        治疗经过:入院后考虑患者有血压高、心功能不全及血钾稍低,予以利尿合剂(由硝酸甘油、呋塞米等组成)静脉滴注改善心功能及降压,同时予以补钾等对症支持治疗。入院后第3天(2006‐8‐24)复查生化示:钾2.7mmol/L,总二氧化碳31mmol/L,肌酐137μmol/L,钠、氯、钙、尿素氮、葡萄糖均正常;考虑到患者血钾较入院时降低,且尿量较多(3600~4200ml/d,以夜尿增多为主),遂停用利尿合剂,继续补钾,同时加强降压。入院后第5天(2006‐8‐26)再次复查生化示:钾、钠、氯、钙、尿素氮、肌酐、葡萄糖均正常。经上述处理后,患者头痛、胸闷、气促、心悸缓解,血钾恢复正常,血压也基本正常。

        目前使用的降压药:厄贝沙坦、贝那普利、左旋氨氯地平(施慧达)、美托洛尔、螺内酯(加用螺内酯降压后效果较佳)。

        二、病例讨论记录

        钟伟济主治医师:汇报病史(略)。提出讨论问题:①本例是原发性高血压还是继发性高血压?②若为继发性高血压,原发病是什么?③本例高血压是否与左肾上腺受囊肿压迫有关?④若高血压与左肾上腺受囊肿压迫有关,能否手术治疗?

        袁国奇副主任医师(影像科):肾CT 片示两肾多发囊性病灶,以左侧为主。个人认为本例为非先天性囊性改变,肾囊肿为在表面(肾皮质)向外突出,为后天退变所致可能性大;从CT 上看肾盂无改变,肾上腺未超出膈角,无结节状突起及增大。胸片示主动脉型心影改变,心影主要向左下扩大,显示左心室扩大。

        朱琳主治医师(B 超室):超声心动图提示:①心肌炎?②少量包积液。本例声像显示不同于扩张型心肌病及肥厚型心肌病,也不同于高血压性心脏改变,心肌回声正常。肾上腺B超示左肾上腺区有高回声团,须注意排除占位性病变;肾血管正常。

        骆嘉华住院医师:本例患者为中年男性,有长期头痛史,有“高血压”家族史,近期出现活动后心悸、气促,查体与心脏彩超示左心增大明显,考虑为长期高血压引起左心功能不全。高血压需鉴别原发性与继发性,本例患者肾CT 片示两肾多发囊性病灶,需考虑肾性高血压。

        钟伟济主治医师:本例特点:①患者以血压升高、心功能不全表现入院:患者反复头痛7年,曾在外院多次测血压示血压升高,予降压治疗后头痛症状可缓解;近半个月来患者再发头痛,且出现心悸、胸闷、气促症状,以活动后明显,有夜间阵发性呼吸困难。②查体:血压185/140mmHg;颈静脉稍充盈;心界向双侧扩大,但以向左下扩大为主;肝肋下2cm,质软,无压痛;起病后双下肢偶有水肿。③胸片示:心影明显向两侧扩大,心胸比例0.70;心电图:窦性心动过速,PtfV 1明显增大,左、右心室肥大+劳损,Q‐T 间期延长。根据以上特点,考虑患者有高血压及全心功能不全。本例“高血压”诊断明确,但高血压须注意排除继发性高血压方可诊断为原发性高血压。引起继发性高血压的主要疾病和病因如下:

        1﹒肾实质性高血压 包括急、慢性肾小球肾炎,糖尿病性肾病,慢性肾盂肾炎,多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压,是最常见的继发性高血压。本例患者尿蛋白仅1个(+),无血尿,血清尿素氮及肌酐仅稍升高,所以本例不太支持肾实质性高血压;但尚不能完全排除多囊肾的可能,尚需动态观察,重点排除。

        2﹒肾血管性高血压 本例患者腹部无血管杂音,B 超及CT 示肾动脉未见异常,血浆肾素检查也未见异常,故不支持肾动脉异常所致的血压升高。

        3﹒继发于内分泌疾病 ①嗜铬细胞瘤的血压升高特点为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、大汗、面色苍白等,B 超及CT 均可作定位诊断;但本例患者血压为持续性升高,且B超、CT 等均不支持嗜铬细胞瘤的诊断,故可排除。②原发性醛固酮增多症特点为长期高血压伴低钾血症、高钠血症、血浆肾素低、血浆醛固酮升高为特征,常有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状,血压多为轻至中度升高,B 超及CT 均可作定位诊断;但本例血压升高非常明显,虽然血钾稍低,但极易纠正,同时尿钾无明显增多,且血钠、血浆肾素、血浆醛固酮均正常,不伴周期性瘫痪等症状,故可排除。③皮质醇增多症特点为有高血压的同时伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等症状,同时颅内蝶鞍X 线、肾上腺CT等可作定位诊断;本例除血压升高外不伴其他症状,肾上腺B 超及CT 也不支持这一诊断,可排除。综上所述,本例高血压继发于内分泌疾病不成立。④主动脉缩窄:本例患者肩胛间区、胸骨旁区、腋部、腹部等部位均未闻及血管杂音,胸片及腹部CT 均不支持这一诊断。综上所述,结合本例患者病史长,且有“高血压”家族史,因此考虑为原发性高血压的可能性较大。

        梁桢主治医师:同意钟医生的分析。一般而言,肾上腺病变导致血压升高的原因多为肾上腺素分泌异常所致(如库欣综合征、嗜铬细胞瘤等),而本例CT 虽然显示左侧肾上腺受囊肿压迫,但仅为压迫而已,通常不会造成肾上腺素分泌异常;另一方面,本例血压下降至正常后肾功能明显改善,这符合原发性高血压伴肾脏损害的特点,故本例考虑为原发性高血压的可能性大。至于肾脏的病变考虑为肾囊肿的可能性大,多囊肾与肾囊肿是两个不同的概念。肾囊肿多见于年龄较大的人群,随着年龄的增长而增加发病的机会,一般认为不具遗传性而是后天获得性肾囊肿性疾病,多数患者无症状,偶有患者可扪及腹部包块,部分患者可出现血尿及微量蛋白尿,其严重程度与囊肿大小无关。而多囊肾是一种遗传性疾病,其表现为腹部包块,腹痛、腰痛,有血尿及尿蛋白,轻、中度高血压,有多尿、夜尿现象及肾功能损害的相关表现,同时有肝、胰腺等部位的囊肿。多囊肾常见的是常染色体显性遗传型(又叫成人型多囊肾),常见发病年龄为40岁以后;而本例患者今年才42岁,但已至少有7年的“高血压”病史,也就是说该患者发病年龄大约在35岁,这与多囊肾的好发年龄不符;另外,该患者尿蛋白仅1个(+),无血尿,腹部无包块,B 超未见其他部位囊肿,且如前所述该患者血压升高考虑为原发性高血压所致可能性大,故其肾脏病变考虑为肾囊肿可能性较大。若诊断还有疑问,可以对患者进行随诊,如B 超示双肾囊肿大小和数目呈进行性增加则更支持多囊肾,否则则为多发肾囊肿。治疗方面,因考虑到本例患者血压升高与肾囊肿无明显关系,故暂不考虑手术治疗肾囊肿,以避免肾囊肿破裂造成严重后果;建议继续按目前方案治疗。

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