心血管

心功能III级扩心病患者腹腔镜胆囊摘除术麻醉处理一例

作者:伊文 来源:临床医药文献电子杂志 日期:2018-10-30
导读

          患者,女,58岁,体重55kg。因“阵发性胸闷气短4个月伴间断右上腹痛1个月”入院。胸部DR及核磁检查提示扩张型心肌病,胆囊多发结石,全心扩大,心胸比0.73。ECG检查提示窦性心律频发室早,st-t改变。超声所见:全心扩大,左室壁运动减低,双侧胸腔积液,胆囊结石,EF28%,左心室舒张末前后径64mm。心脏CT检查:冠状动脉粥样硬化。既往无家族史、无遗传史。实验室检查:NT—proBNP1547pg/mL。

关键字:  心功能III级 

        患者,女,58岁,体重55kg。因“阵发性胸闷气短4个月伴间断右上腹痛1个月”入院。胸部DR及核磁检查提示扩张型心肌病,胆囊多发结石,全心扩大,心胸比0.73。ECG检查提示窦性心律频发室早,st-t改变。超声所见:全心扩大,左室壁运动减低,双侧胸腔积液,胆囊结石,EF28%,左心室舒张末前后径64mm。心脏CT检查:冠状动脉粥样硬化。既往无家族史、无遗传史。实验室检查:NT—proBNP1547pg/mL。

        入院诊断为:①充血性心力衰竭、扩张型心肌病、心脏扩大、心功能III级;②胆囊结石伴胆囊炎,在心内科给予强心利尿扩血管抗心律失常治疗3周后,可以下地平走,无心衰症状。复查心脏超声:左心房室扩大、左心室壁运动减低、左心功能减低、EF32%。实验室检查:谷丙转氨酶53U/L,NT—proBNP298pg/mL,血尿常规、肾功、血糖、血脂、电解质等检查均正常。24小时动态心电检查窦性心律偶发室早。NYHA分级III级。后转入肝胆外科拟于全麻下腹腔镜摘除胆囊术。

        患者入手术室后,局麻下行桡动脉穿刺监测有创BP155/95mmHg,HR101次/分,SpO2 95%。面罩吸氧,BIS监测,开放静脉通路,全麻诱导,静注地塞米松10mg,盐酸戊乙奎醚1mg,依托咪酯15mg,顺苯磺酸阿曲库铵12.5mg,舒芬太尼30ug,顺利气管插管,机械通气潮气量10mL/kg,频率12次/分,Paw17mmH2O,右颈内静脉穿刺置入中心静脉导管,CVP7mmHg,插管后患者血压105/72mmHg,HR75次/分,SpO2 100%,PETCO2 33mmHg。麻醉维持1.5%七氟醚持续吸入,顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg间断静脉推注,经中心静脉导管栗注丙泊酚3mg?kg-1?h-1、瑞芬太尼2ug.kg-1·min-1。气腹后,BP升高190/105mmHg,HR77次/分,PETCO2 45mmHg,Paw27mmH2O,BIS值50。患者ECG开始出现频发室早二联律,马上加深麻醉,效果不明显,急查血气,各项指标在正常范围。给予乌拉地尔5mg,利多卡因100mg,BP恢复到140/80mmHg,心律恢复到正常节律。手术历时1.5小时,术中晶体液400mL,胶体液300mL,失血100mL,尿量300mL。术后生命体征平稳,拔出气管插管,送回病房。

        讨论:

        扩张性心肌病(DCM)是一种比较常见的心肌疾病,其病程具有进展性,常伴发心脏电生理改变,并继发左室形态和功能的持续改变。DCM见于双心室扩张主要见于左心房室扩张为主并且收缩功能减低,主要表现为进行性心力衰竭、恶性心律失常、血栓栓塞、心脏骤停、猝死。扩张性心肌病在病理上来说心肌细胞肥大,细胞核变异,心内膜中胶原纤维以及弹性纤维增加,心肌细胞产生一系列不可逆的改变。

        在临床上,扩张性心肌病的发病率逐年上升,发病到一定阶段,患者会出现心力衰竭,对患者的生命安全构成了严重的威胁,不利于患者的预后。几乎所有心脏病在其发展的过程中,当心脏超负荷工作达到一定程度,进人失代偿的阶段,心力衰竭是其必然发展的一个过程。对于扩张性心肌病来说,双心室扩大、充血性心力衰竭、心律失常这些临床症状是必然显现的,对于扩张性心肌病的治疗,主要目的是对心力衰竭进行控制,并对心功能进行改善。临床治疗需要结合患者的实际情况落实到综合治疗,从而提高患者的生存率。

        近年来,随着腹腔镜技术的发展,手术指征的逐渐扩大,越来越多的患者接受腹腔镜手术,并且对于手术后的疗效给予认可。手术中的气腹对于手术中血流动力学的影响,也引起了一些学者的关注。理论上讲,腹内高压情况下,机体心率(HR)代偿性加快、心舒张期缩短和CO减少等因素,均会导致心肌血供受损。气腹对于机体心血管系统的影响机制十分复杂,如果身体状况良好的病人,一般来说是可以耐受的,而对于术前有心力衰竭的患者来说,则会造成急性心力衰竭和恶性心律失常。因此气腹压应尽量控制在合理水平,当患者血流动力学难以控制的时候,应放弃气腹,开腹完成手术。

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