心血管

降脂你只知道他汀?这些药物配合他汀效果更好

作者:佚名 来源:医学界心血管频道 日期:2019-11-07
导读

          降脂是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)治疗的重要组成部分之一,他汀是降脂药物的代表。国内外指南均建议ASCVD患者终生服用他汀类药物。然而,部分患者血脂水平高,使用他汀类药物降脂效果不明确。在第三十届长城会上,来自解放军总医院的叶平教授为我们讲述了他汀以外降胆固醇药物的相关情况。

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        降脂是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)治疗的重要组成部分之一,他汀是降脂药物的代表。国内外指南均建议ASCVD患者终生服用他汀类药物。然而,部分患者血脂水平高,使用他汀类药物降脂效果不明确。在第三十届长城会上,来自解放军总医院的叶平教授为我们讲述了他汀以外降胆固醇药物的相关情况。

        叶平教授

        ASCVD是一种全身性、进展性疾病,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是ASCVD首要致病因素。LDL-C升高会诱导动脉粥样硬化发生,促进动脉粥样斑块形成;斑块破裂造成栓子堵塞血管,会诱发冠心病、心肌梗死、脑卒中等疾病发生。

        2015年随机对照研究CTT荟萃分析指出,LDL-C每降低1.0 mmol/L,各主要心血管事件的年发生率均显著降低。其中主要冠脉事件年发生率下降24%,冠脉血运重建发生率下降24%,卒中发生率下降15%。

        LDL-C降低减少心脑血管疾病发生

        他汀类药物降脂疗效

        RCT证据提示,他汀降低LDL-C治疗的绝对年事件发生率与达到的LDL-C水平绝对值呈强线性相关。冠心病致死或非致死性事件5年发生率一级预防研究中,LDL-C每降低1mmol/L,事件发生率降低1.5%。冠心病致死或非致死性事件5年发生率二级预防研究中,LDL-C每降低1mmol/L,事件发生率降低4.6%。

        他汀在冠心病一、二级预防中降低不良事件发生率

        TNT、JUPITER等他汀的一级预防和二级预防研究时候分析提示:LDL-C更低,心血管获益更多。包含17部指南和42项观察性研究的国际分析指出,极高危患者LDL-C治疗目标应<70 mg/dl(1.81 mmol/L),但只有不足1/3患者达到NCEP-ATP-III指南规定的降脂目标。尽管降低LDL-C产生获益,仍存在60%~80%的残余风险。

        其他降脂药物疗效

        为了有效降低LDL-C,不同作用机制降胆固醇药物的研发一直在进行中。当前最主要降脂药物是他汀类药物,通过竞争性抑制干细胞羟甲基戊二酰辅酶A还原酶活性,使肝脏合成胆固醇减少。依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌酶9型(PCSK9)是较新的两种降脂药物。

        依折麦布主要作用于小肠上皮细胞,选择性抑制食物中和胆汁中胆固醇的吸收,以达到减少肝脏胆固醇储存和降低血浆胆固醇的目的。2015年IMPROVE-IT研究指出,他汀加用依折麦布进一步降低心血管事件风险达6.4%。TRS 2oP评分越高,联合降脂药物治疗获益越大。

        联合依折麦布降脂后心血管不良事件发生率

        PCSK9抑制剂(伊洛尤单抗、阿利西尤单抗)与PCSK9特异性结合,抑制循环中PCSK9与LDL受体结合,从而阻止PCSK9介导的LDL受体降解,使LDL受体可重新循环至肝细胞表面,进而增加LDL-C的清除。

        FOURIER研究指出,他汀加用伊洛尤单抗进一步降低心血管风险达15%。有极高风险特征患者,如有过心肌梗死、多支血管病变、合并糖尿病等,伊洛尤单抗治疗的心血管获益更多,长期安全性和耐受性好。

        ODYSSEY OUTCOMES研究指出,他汀加用阿利西尤单抗进一步降低心血管风险达15%,且安全性良好。

        极高风险患者使用伊洛尤单抗临床降脂疗效

        最新荟萃分析指出,非他汀类药物对心血管的有益作用与他汀相同。他汀或非他汀治疗,心血管获益取决于LDL-C的降低幅度和持续时间。

        Inclisiran作为一类与PCSK9相互作用的新型药物正逐渐崭露头角。ORION-1研究结果提示,Inclisiran最佳剂量为300mg,降低LDL-C持续时间长于PCSK9单抗。

        Bempedoic acid是一种新型降脂药,它是一种ATP-柠檬酸裂解酶抑制剂,通过上调LCL受体来降低胆固醇生物合成,降低血脂水平。CLEAR Wisdom研究发现Bempedoic acid降脂效果较好。CLEAR OUTCOME 全球CVOT研究指出,Bempedoic acid适用于需要额外降低LDL-C的患者,特别是他汀类药物不耐受患者。

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