心血管

年纪轻轻有点胖血脂还高,小心这个病缠上你!

作者:欣小琦 来源:医学论坛网 日期:2020-06-03
导读

         你有没有在诊室接待过这样的病患,或者身边有这样的朋友:40来岁的中年男性,体格检查没发现明显异常,看着就是妥妥的正常人一枚。唯一就是体重指数(BMI)达到了33kg/m2,实验室筛查显示低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)284mg/dl。根本没当回事,仅仅是因为“一级亲属”中有兄弟姊妹被确诊为冠心病,有些严重的甚至需要接受“搭桥”手术,才猛然担忧起自己的健康。此时,千万别遗漏了这个容易被忽视的疾病......

 

你有没有在诊室接待过这样的病患,或者身边有这样的朋友:40来岁的中年男性,体格检查没发现明显异常,看着就是妥妥的正常人一枚。唯一就是体重指数(BMI)达到了33kg/m2,实验室筛查显示低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)284mg/dl。根本没当回事,仅仅是因为“一级亲属”中有兄弟姊妹被确诊为冠心病,有些严重的甚至需要接受“搭桥”手术,才猛然担忧起自己的健康。

对于这样的情况,接诊医生该作何考虑?

是的,千万别遗漏了这个容易被忽视的疾病——家族性高胆固醇血症(FH)。

 

简易识别:“两高”有没有上身

这是一个常染色体(共)显性遗传病,也是比较常见的单基因遗传紊乱。最常见的致病基因为低密度脂蛋白受体(LDLR)、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK)以及载脂蛋白(Apo)B突变基因。

目前认为,全球预估人群发病约为1:250,而我国研究数据显示患病率为0.28%(标化后为0.18%)。虽然在普通人群罕见,但在冠状动脉疾病患者中检出率可以达到3.5%,因胸痛就诊患者中检出率为2.7%。

得了这个病,最典型是“两高”特征:一是,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高;二是,早发冠状动脉疾病风险升高,我国患者还更常见皮肤/腱黄色瘤和脂性角膜弓。相比普通人,FH患者冠状动脉疾病风险增加3.5~13.0倍,30岁人群最为显著。未被识别和治疗的患者,其终身冠状动脉疾病风险将高出一般人群大概20倍。

 

筛查与诊断:临床、实验室“双管齐下”

本文开头那位就诊的患者,恰恰具备“两高”特征,虽然医生在第一时间发现了可疑者,最终到底能不能确诊FH,按着下表的流程套一套就水落石出啦~

 

北美和欧洲FH临床诊断流程

美国早期诊断早期预防组织(MEDPED)可能杂合子FH诊断标准

总胆固醇水平(TC,mg/dl)

年龄

一级亲属患FH

二级亲属患FH

三级亲属患FH

普通人群

<20

220

230

240

270

20~29

240

250

260

290

30~39

270

280

290

340

≥40

290

300

310

360

荷兰临床脂质网络诊断标准(评分)

标准

分值

诊断FH:.>8分

可能FH:6~8分

可疑FH:3~5分

一级亲属早发心血管病,男性<55岁,女性<60岁,

或一级亲属LDL-C ≥190mg/dl

1

所有早发冠心病患者

2

所有早发脑血管疾病或外周血管疾病患者

1

腱黄色瘤

6

脂性角膜弓(<45岁)

4

LDL-C ≥805mmol/L(330mg/dl)

8

LDL-C 6.5~8.4mmkol/L(250~329mg/dl)

5

LDL-C 5.0~6.4mmol/L(190~249mg/dl)

3

LDL-C 4.0~4.9mmol/L(155~189mg/dl)

1

基因筛查结果阳性(LDLR,PCSK9,ApoB)

8

英国西蒙·布鲁姆FH注册诊断标准(字母分级)

标准

分级

                     

总胆固醇:成人>290mg/dl或,>16岁儿童>260mg/dl;或者LDL-C:成人>190mg/dl或,>16岁儿童>155mg/dl

A

腱黄色瘤患者或一级亲属确诊

B

基因筛查结果阳性

C

早发心肌梗死家族史:二级亲属50岁前发病或一级亲属60岁前发病

D

高脂血症家族史:一级亲属/二级亲属TC≥290mg/d,或子女/同龄兄弟姐妹>260mg/dl

E

家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共(2018)

 

筛查对象

·早发动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者

·早发冠心病家族史

·成人LDL-C≥3.8mmol/L,儿童≥2.9mmol/L

·黄色瘤或脂性角膜弓

 

成人诊断标准:符合下列3条中2条4.73.6mmol/L

·皮肤/腱黄色瘤或<45岁存在脂性角膜弓

·一级亲属患FH或早发ASCVD,特别是冠心病患者

 

儿童诊断标准:未经治疗LDL-C≥3.6mmol/L且一级亲属患FH或早发冠心病

 

 

家族性高胆固醇血症诊断指南比照

NLA(2011)

AHA/ACC(2018)

ESC(2019)

 

·血清胆固醇升高患者常规筛查

·可疑FH:成人LDL-C≥190mg/dl

·可疑FH:儿童或年轻人LDL-C≥160mg/dl

·可疑FH:非HDL-C≥190mg/dl

·LDL-C高出正常值范围或存在早发冠心病家族史的所有患者

·存在早发冠心病家族史的儿童,2岁时需筛查血脂谱

 

 

原发性LDL-C≥190mg/dl患者应启动高强度他汀治疗

 

儿童需启动FH诊断和治疗:

·存在早发冠心病或高胆固醇血症家族史,需在2岁筛查血脂谱(Ⅱa推荐)

·无早发冠心病家族史,需在9~11岁、17~21岁接受血脂谱或空腹非HDL-C筛查(Ⅱb推荐)

 

 

患者存在以下特征,考虑FH:

·冠心病发病年龄,男性<55岁,女性<60岁

·亲属发生过早死亡或非致死性ASCVD

·亲属确诊腱黄色瘤

·成人LDL-C≥190mg/dl

·儿童LDL-C≥150mg/dl

·一级亲属患FH

NLA:美国国家脂质协会;AHA,美国心脏协会;ACC,美国心脏病学会;ESC,欧洲心脏病学会。

 

治疗组合:基础干预+最大耐受剂量他汀

不仅在国内,FH的诊断率和治疗率仍差强人意。

当前推荐的治疗策略包括治疗性生活方式改善、药物治疗、脂蛋白血浆置换、肝脏移植等。其中,低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食、戒烟限酒、坚持规律的中等强度体育锻炼是基础措施。药物治疗一般在确诊FH后立即启动,若药物天河治疗效果欠佳,才考虑脂蛋白血浆分离置换疗法。

我国《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》建议:

·成人首选他汀类药物,建议使用最大耐受剂量

·单药效果不佳或因不良反应无法耐受时可联合不同类别调制药物,如胆固醇吸收抑制剂;

·经上述治疗扔不达标者,他汀类药物加用PCSK9抑制剂。

 

危险分层:影像技术来帮忙

尽管如今拥有的众多公认的临床和实验室指标,可以协助临床医生完成FH患者的预后评估,而我们更迫切地需要对无症状的FH患者已经存在的亚临床冠状动脉粥样硬化进行危险分层,从而实现个体化诊疗。

人们把这一希望寄托于动脉粥样硬化影像技术,它们是颈动脉内膜厚度(cIMT)、冠状动脉钙化(CAC)评分、冠状动脉CT造影(CCTA)。

 

参考文献

1.  Jeffrey Kolominsky, Ravi Choxi, Mahmoud Al Rifai,et. Familial Hypercholesterolemia: Cardiovascular Risk Stratification and Clinical Management.www.acc.org/latest-in-cardiology .

2. 彭道泉,赵水平. 中国家族性高胆固醇血症诊疗现状及进展,中国循环杂志,2020,35(4),411-416.

3. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组 , 中华心血管病杂志编辑委员会. 《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》.中华血管病杂志,2018,46(2),99-103.

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