心血管

去肾神经术治疗高血压:现状与共识

作者:欣小琦 来源:医学论坛网 日期:2020-07-10
导读

         在7月4日举办的“2020中国国际高血压大会”上,来自台湾大学医学院附设医院 心脏内科的王宗道教授讲述了“去肾神经术治疗高血压:现状与共识”。

        中国的高血压患病人数年年攀升,虽说可选择的降压药物品类繁多, 但总有些人是百药不进,还有年复一年地吃药总让有些人难以坚持, 即使服药依从性好的患者1年后的血压达标率也往往难如人意。

        “要是能跟某些病一样,做个手术一劳永逸就好了!”这是万千高血压 患者的共同梦想。

        针对高血压重要发病机制之一的交感神经过度兴奋,肾去神经术 (Renal Denervation,RDN)通过破坏肾脏传入传出交感神经, 得以实现持续降压功效。2009年,澳大利亚的Murray Esler教授 利用微创的经皮导管介入技术实现了人体上首例成功的肾去神经术, 就此掀起一股热潮。

        不同神经结构之间可能的联系示意图

        仅5年后,Simplicity HTN-3研究结果对这项革命性手术的降压疗效提出质 疑,一度跌入谷底。直到近两年,人们再次重塑对RDN治疗的信心。

        在7月4日举办的“2020中国国际高血压大会”上,来自台湾大学医学院附设医院 心脏内科的王宗道教授讲述了“去肾神经术治疗高血压:现状与共识”。

        又有了哪些新证据?

        高血压患病的严重性,降压治疗率、血压达标率的严峻性不言而喻。

        有关肾去神经术的新证据让人们再次乐观起来。

        今年3月,美国心脏病学学会(ACC)年会上公布了SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal的初步临床研究结果,SPYRAL HTN临床试验计划是分阶段性研究,在既往阳性研究结果基础上,研究结果有力肯定了与对照组比较:

        ·RDN可降低未服用降压药物高血压患者的诊室血压和24小时动态血压水平;

        ·RDN术后3个月受试者血压降低具有临床意义,24小时整体血压有效降低,在心血管疾病高风险人群还可有效降低夜间血压;

        ·3个月随访,未发现与手术器械或操作相关的主要安全事件发生。

        该手术的远期疗效和安全性资料主要来自目前最大规模的真实世界研究——全球SYMPLICITY注册研究,2237例接受手术的高血压患者中1742例完成3年随访。2019年发布的3年随访结果报告,所有患者术后6个月24小时收缩压和诊室收缩压均有下降,在术后3年仍显现持续降低,分别下降8.9mmHg和16.5mmHg,无明显操作相关并发症,而且这一结果一致性见于血压控制不佳并伴各种心血管高危因素的人群。

        哪些高血压患者最适合?

        截至目前,肾去神经术治疗高血压的共识指南共有三个,相继是台湾共识、亚洲共识和意大利立场文件,分别从三个方面给最适宜患者进行了画像。

        →血压形态在谈到肾去神经术的理想患者时,台湾共识明确指出“隐匿性未控制高血压”患者,无需考虑是否接受降压药物治疗。

        →患者类型今年发布的意大利立场文件圈出了两类人:

        1. 肾去神经术推荐用于,联合服用最大耐受剂量的RAS阻断剂/钙通道拮抗剂/利尿剂后,血压仍未能达标的原发性高血压患者 ;

        2. 肾去神经术可考虑用于,未接受降压治疗,或者经1~2种降压药物治疗血压不达标的1~2级原发性高血压患者。

        台湾共识则是给出了囊括难治性、靶器官受损、依从性、耐受性、继发性病因五个标准的“RDNI2”口诀。

        →交感神经类型尤其具备明显交感神经兴奋特质的高血压患者。

        ·基础心率快,指未经药物治疗的24小时平均心率≥74次/分

        ·神经源性高血压的其他征象,是否存在睡眠呼吸暂停/肥胖、血小板活化因子、可乐定敏感等

        ·混合型高血压,如脉压<10mmHg、孤立性收缩期高血压、无禁忌证

        ·亚洲高血压患者

        术前术后要做哪些评估?

        要想保障高血压患者可以从肾去神经术长期获益,除了手术技术本身的因素,还取决于是否对患者进行充分术前和术后评估。

        术前评估主要涉及三个方面

        ·筛查继发性高血压/降压药物治疗≥3个月(S)

        ·动态血压监测:符合肾去神经术血压标准(A)

        ·CT或磁共振肾动脉造影明确符合肾动脉解剖条件(R)

        术后评估需要做好四件事

        ·动态血压监测,6个月复查

        ·心电图,12个月复查

        ·肾功能(肌酐、血钾、尿白蛋白肌酐比值),1~2周、6个月复查

        ·CT或磁共振肾血管造影,12个月复查

        核心信息

        →肾去神经术的最佳人选:和隐匿性未控制高血压

        →肾去神经术术前评估的三个关键点:RAS

        →肾去神经术综合干预:主干+侧支+交通肾动脉消融

        →肾去神经术对包括中国、韩国、日本在内的东亚高血压患者的降压效果更为理想,真实世界数据显示,可使诊室收缩压下降30mmHg

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