心血管

叶平:中外最新血脂指南比较:中国人群特点与启示

作者:欣小琦 来源:医学论坛网 日期:2020-10-19
导读

         2018-2020年,欧美、中国相继发布了4部最新的血脂指南,这完全是基于循证医学证据的出台与更新,为临床更为合理、有效地管理血脂提供了指导性建议。

        在10月19日召开的“长城心脏病学大会2020暨亚洲心脏学会大会2020”上,解放军总医院第二医学中心叶平教授针对临床血脂诊疗过程中普遍关注的问题,头对头比较了中外最新血脂指南的相关推荐,并给出了总结性建议。

        降压目标值探索成功

        近三年发表的3项大型RCT研究结果证实,将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至1.4mmol/L(55mg/dl)可带来进一步心血管获益;最新荟萃分析显示, LDL-C<1.8mmol/L采用非他汀药物进一步降低LDL-C,可使主要心血管事件风险更低,证实将LDL-C降至更低水平具有更好的心血管获益和安全性。

        从而,欧美指南与中国血脂指南一致性提出,降脂目标值以LDL-C为首要靶标,心血管风险越高则LDL-C水平更低更好,建议LDL-C降幅≥50%,并推荐他汀为基础的降脂药物联合应用。并且,2018年美国指南在ASCVD的二级预防流程中,提出加用非他汀的LDL-C阈值。

        2019年发布的ESC/EAS指南种降脂治疗的推荐目标值整体更低,即强调高危、极高危患者的血脂管理要“绝对目标值”和“相对目标值”双达标,降至目标大幅下移:极高危,降幅≥50%且LDL-C<1.4mmol/L;高危,降幅≥50%且LDL-C<1.8mmol/L;中危, LDL-C<2.6mmol/L;低危,LDL-C<3.0mmol/L。

        中国指南提出“超高危人群”概念

        2019年CCEP专家建议提出“超高危人群”概念,代表原极高危”患者中心血管事件风险特别高的部分人群,即ASCVD患者合并以下情况之一:①复发的ASCVD事件;②冠状动脉多支血管病变;③近期急性冠脉综合征;④心、脑或外周多血管动脉粥样硬化性血管疾病;⑤LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dl);⑥糖尿病。

        2020年发布的《超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识》将超高危ASCVD患者定义为:发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者。

        降脂药物治疗推荐

        根据中国人群特点,2016-2019年间,多个国内指南一致推荐中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物。而2019年,ESC/EAS指南对降LDL-C药物治疗推荐,为了达到各危险等级人群的LDL-C治疗靶点,进行最大可耐受剂量的高强度他汀治疗(Ⅰ,A);如果最大耐受剂量的他汀未能达到LDL-C治疗靶点,推荐联合依折麦布(Ⅰ,B)。

        中国与欧洲指南对他汀推荐剂量的差别,源于遗传基因差异,现已明确中国人群对他汀的有效吸收要高于毕加索人,这意味着国人对他汀的敏感性更高。因此,2018年美国血脂指南就已明确提出,不建议日本人、中国人等使用高强度他汀治疗。

        DYSIS-China研究、CCC-ACS项目数据均发现,大多数中国血脂异常患者采用了中等强度他汀单药治疗,但中国ASCVD极高危人群的LDL-C达标率不十分不理想(仅约1/3)。因此,他汀单药治疗可能存在局限性。

        2019年,ESC/EAS指南推荐了降胆固醇药物的联合治疗流程。2020年CSC专家共识在提出的中国超高危ASCVD患者血脂管理路径中,推荐了他汀药物联合依折麦布治疗方案。

        2020年CSC专家共识有关血脂管理路径的建议,更强调临床医生对于患者的评估和判断,即在临床治疗中,他汀类药物及与非他汀类药物联合方案的选择,需依据基线水平、拟选择降脂方案的预计LDL-C降低幅度,制定个体化治疗方案。目前已知,预计平均LDL-C降幅从高到低依次为:PCSK9抑制剂+高强度他汀+依折麦布(≈85%)>PCSK9抑制剂+高强度他汀(≈75%)>高强度他汀+依折麦布(≈65%),PCSK9抑制剂(≈60%)>高强度他汀(≈50%)>中等强度他汀(≈30%)。

        需要强调的是,LDL-C是ASCVD的致病因素并呈累积效应,降低LDL-C也唯有长期坚持方能最大获益。

        【总结】

        · 坚持健康生活方式和生活方式干预;

        · 坚持不同风险评估个体化调脂策略;

        · 坚持中等强度他汀治疗为首选;

        · 坚持极/超高危患者“低一些更好”的胆固醇理论,以他汀为基础联合应用非他汀药物的策略;

        · 中国心血管死亡面临巨大挑战,高危和极高危患者降脂药物使用率、达标率

        严重不足;

        · 借鉴欧美指南最新理念,根据中国血脂指南共识的基本理念,干预血脂异常防治心脑血管疾病需坚持中国特色。

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