心血管

郭继鸿:完全性左束支阻滞+急性心肌梗死——心电图诊断

作者:欣小琦 来源:医学论坛网 日期:2020-10-27
导读

         现已知完全性左束支阻滞(CLBBB)是一种严重的心电图改变,常伴有一定程度的器质性心脏病,而急性心肌梗死(AMI)是一种严重心脏病,二者同时存在常严重威胁患者生命,及时诊断、及时治疗至关重要。但CLBBB往往容易掩盖急性心肌梗死的特征性心电图图形,造成临床救治延误,一直是临床难题。

        北京大学人民医院郭继鸿教授在10月24日举办的“长城心脏病学大会2020暨亚洲心脏学会大会2020”上,对这一心电图以及临床领域的热点难点话题作答,给出CLBBB+AMI的心电图诊断方法的敏感性、特异性均高达约94%。

CLBBB掩盖急性心梗图形的机制

        左束支阻滞打乱了心室除极顺序

        · 右室游离壁激动时间提前:约位于QRS波起始后的26ms

        · 跨室间隔的传导从右向左出现缓慢(左侧延后约40ms)

        · 左室除极时间推后:最晚激动时间平均为124ms(位于QRS波终点前20ms)

        CLBBB掩盖急性心肌梗死诊断的原因在于:CLBBB时,左室除极时间位于最后,而QRS波时限≥120ms,使左室某部位发生心肌梗死时,梗死部位产生的除极丢失的心电图改变也位于QRS波的后半部分,而不能出现在前40ms,无法最终形成Q波。

        【结论】CLBBB能够掩盖AMI的心电图诊断,实际上只是掩盖了病理性Q波。为了经心电图及时诊断AMI必须寻找与病理性Q波的等位性心电图表现,只能靠S或QS波的深而宽的切迹,或原发性复极ST段改变,也就涌现出了数个改变或标准。

CLBBB除极异常诊断心梗

        1. Cabrera征

        1953年,由Cabrera提出而得名,也称“S波切迹”。心电图特征为,V3~V5导联S或QS波降支或升支宽、深切迹,至少两个导联存在且时限≥50ms。

        临床意义:识别Cabrera征,有助于对CLBBB患者心肌梗死的诊断,是诊断伴左束支阻滞伴前间隔心肌梗死的十分可靠的指标,敏感性、特异性均为91%。

男性,45岁,CLBBB伴ST段偏移(A),次日心电图(B):V2~V4导联出现Cabrera征(箭头所示)。经冠脉造影证实,患者左前降支闭塞,心尖部心室肌无运动,LVEF 40%。

        1986年,S波切迹用于右室起搏合并急性心梗诊断(敏感性45%,特异性92%,准确率90%):

        · V3~V5导联S波切迹

        · Ⅰ、aVR、V1导联R波切迹

        · Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波切迹

        · Ⅰ、aVR、V6导联R波异常

患者发生三度房室阻滞、右室起搏,心电图多导联可见S波切迹(箭头所示),冠脉造影证实左前降支闭塞。

        2. Chapman征

        随后,Chapman提出,在CLBBB时,以同样机制,即病理性Q波的等位性改变,12导联心电图以R波为主的导联可以出现R波的明显顿挫,诊断CLBBB患者发生率侧壁心肌梗死。该现象被称为“Chapman征”。

CLBBB+AMI患者心电图,Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波出现顿挫(箭头所示),符合Chapman征。

        【结论】CLBBB+AMI时,应用心电图病理性Q波的等位性改变,除极波QRS的S

        波或R波的深而宽的顿挫,经心电图可以诊断急性心梗,且具有梗死部位定位价值。

CLBBB复极异常诊断心梗

        1. Sgarbossa标准

        1996年,GUSTO研究主要作者之一的Elena Sgarbossa医生提出了LBBB合并AMI的三条心电图标准,>3分为积分法阳性:

        · 任一导联,ST段存在同向向上偏移>0.1mV(5分)

        · V1~V4导联,ST段存在同向向下偏移>0.1mV(3分)

        · 任一导联,ST段存在反向偏移>0.5mV(2分)

        临床上争议最多的是第三条标准,让人质疑它的敏感性,大大影响了前两项标准的使用。再者,该标准发表之时,诊断CLBBB合并AMI的根据是CK-MB升高,没有冠脉造影结果,且ST段抬高与非ST段抬高心梗混杂在一起。因此,依据Sgarbossa心电图标准判断CLBBB合并急性冠脉闭塞的敏感性积极有限(不足34%)。

        2. Smith标准(改良Sgarbossa标准)

        2012年,Smith SW应用冠脉造影为诊断依据的方法替代了Sgarbossa标准中以心肌酶学为诊断依据的方法,改良了Sgarbossa标准中的第三条标准:

        · ST段抬高幅度(反向改变)>1/4 S波

        · 或ST段压低幅度(反向改变)>0.3 R波

        3. Marco(巴塞罗那)标准

        2020年7月,《美国心脏学会杂志》(JAHA)发表的一项多中心回顾性队列研究推导并验证了一个新的诊断标准——Marco(巴塞罗那)标准:

        · 任一导联,QRS波振幅正常,ST段同向偏移≥1mm;

        · 任一导联,QRS波“低电压”(R或S波≤0.6mV,发生率94%),ST段反向偏移≥1mm

CLBBB患者,犯罪血管为左主干,心电图:Ⅲ、aVR、aVL导联存在R或S波<6mm,ST段反向偏移均≥1mm,巴塞罗那标准阳性。

        【典型病例】

        女性患者,76岁,心电图:CLBBB,QRS波136ms。

        →V2导联,ST段偏移幅度为0.542msV,满足Sgarbossa标准,但积分不足以诊断急性心梗;

        →V4导联S波振幅为0.105mV,不满足Smith修订标准;

        →V4导联ST偏移≥0.1mV,且同向性S波为0.482mV(≤0.6mV),满足巴塞罗那标准。

        临床诊断:CLBBB+AMI。

        【结论】除等位性心室除极波异常表现外,还可用等位性复极波ST段异常偏移诊断CLBBB时的急性心梗,而且2020年新推出的Marco(巴塞罗那)标准简单易用,诊断的敏感性达95%,特异性保持在89%。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像

京ICP证120392号  京公网安备110105007198  京ICP备10215607号-1  互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2017-0056
//站内统计 //百度统计 //谷歌统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: