在10月20日高血压论坛的难治性高血压专题中，许建忠教授就“难治性高血压能治愈吗”为题，为我们详细介绍了难治性高血压的诊疗策略。

        诊断难治性高血压，注意先排除继发性!

        对于难治性高血压的定义，许建忠教授首先指出：中美有差!

        在2018版中国高血压指南中，将在改善生活方式的基础上应用可耐受的足剂量且合理的3种降压药(包括1种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后，诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标的情况定义为难治性高血压。

        而在2018年AHA专家共识中则是这样说的：尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂(CCB)、肾素-血管紧张素系统抑制剂[血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)]和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。

        在美国的共识中，难治性高血压还包括使用≥4种高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH”。也就是说，难治性高血压既包括未控制的高血压，也包含已控制的高血压。

        那中美定义差异有哪些呢?

        首先是目标值差异，中国的目标值定义为140/90 mmHg，而美国则定义为130/80 mmHg;

        其次，在美国的难治性高血压定义中对于其使用的3种抗高血压药物是有明确推荐的，分别为CCB、ARB或ACEI及利尿剂。也就是说，如果治疗药物中包含α受体阻滞剂但未能达标的患者，在美国就不能被定义为难治性高血压;

        再次，美国AHA共识更强调高血压的“控制”及“未控制”，例如顽固性高血压就属于未控制的类型;

        此外，在中国高血压指南中对于难治性高血压有明确的时间限制，即在至少治疗4周后仍无法达标的可定义为难治性高血压，而美国专家共识中则无相关的时间推荐。

        讲完定义，我们接着看导致难治性高血压的因素有哪些，主要包括高龄、基线血压偏高、肥胖、饮食/食盐过量、慢性肾脏病、糖尿病、左心室肥大等因素。那我们为什么要关注难治性高血压呢?

        答案：难治性高血压预后较差。一项包含美国47万人的人群研究结果指出：难治性高血压患者心脑肾事件显著增加，对于这部分人群须给予更多关注以改善其高血压的转归。

        对于难治性高血压患者无论血压是否已被控制，对心脑血管及死亡风险的影响都差不多，也就是说似乎难治性高血压一旦得了，无论是否能控制结局都差不多……

        这样一来，难治性高血压患者与一般高血压患者的预后相比，差的就很多了!因此，许建忠教授指出，尽早控制患者血压、防止其演变成难治性高血压十分重要。许多患者的难治性高血压都是在初期未能及时控制血压，进而引发靶器官损害后出现的。由此可见，只有规范难治性高血压的诊治流程才能更好的帮助患者血压达标。

        首先在确诊难治性高血压方面，要注意：

        1.正确的血压测量;

        2.服用3种以上降压药物(包括一种利尿剂)，血压未能达标;

        3.服用4种以上降压药物，血压达标。

        其次在排除假性难治性高血压方面，重点关注：

        1.患者依从性;

        2.强调动态血压监测的应用，排除白大衣效应(有研究显示，40%的难治性高血压患者实际归因于白大衣效应)。

        再次在可逆因素方面，若患者经排除后确实存在用药后血压不达标的现象，应考虑以下几点：

        1.适当增加运动及纤维食物的摄入;

        2.减少酒精摄入、减肥;

        3.减少非甾体抗炎药物(NSAIDs)、兴奋剂、拟交感药物、口服避孕药、甘草、麻黄、靶向治疗药物等的使用。特别提醒，这里的靶向治疗药物减量或暂停需与相关医生协商，患者不可自行停药。

        重点及难点来了!继发性高血压的筛查一定要注意!

        目前常见的继发性高血压包括：

        睡眠呼吸暂停综合征;

        肾实质性高血压;

        肾血管性高血压;

        内分泌性高血压;

        原发性胆固醇增多症;

        库欣综合征;

        嗜铬细胞瘤;

        甲亢/甲减;

        甲旁亢;

        主动脉缩窄。

        其中，最常见的继发性高血压有肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压及主动脉缩窄导致的高血压。许建忠教授特意强调，在难治性高血压患者中有20%-25%的患者为继发性高血压，筛查是“必备技能”。

        对于何时该做继发性高血压的筛查，什么样的患者该做筛查，不同的研究指南给出了不同的建议。

        2014年在European Heart Journal上发布的研究显示，当患者符合以下条件时，可考虑继发性高血压的可能：

        1. 早发的高血压患者(<30岁);

        2. 难治性高血压;

        3. 严重的高血压及高血压急症;

        4. 非杓型及反杓型的高血压;

        5. 有严重靶器官损害。

        而在2017美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)高血压指南中则建议，在以下重点人群中进行筛查：

        2018年ESH指南中建议行继发性高血压筛查的人群则包括：

        1.2级以上的年轻高血压(<40岁)及儿童高血压患者;

        2.原来慢性稳定的血压突然加重;

        3.难治性高血压;

        4.3级高血压或高血压急症;

        5.大量靶器官损害;

        6.临床或者生化提示内分泌高血压或者CKD;

        7.临床提示睡眠呼吸暂停;

        8.嗜铬细胞瘤症状或有家族史。

        难治性高血压的药物治疗，6步搞定!

        在排除继发性高血压后，就该选择适合患者的理想药物治疗啦。美国指南给出以下建议：

        ▎Step One：排除其他原因+保证低盐饮食+最大化生活方式干预+最佳3药方案

        1.要排除其他引起高血压的原因，包括继发性原因、白大衣效应和患者的药物依从性较差的影响;

        2.保证患者改为低盐饮食，即<2400 mg/d;

        3.最大化生活方式干预：≥6 h的不间断睡眠、总体膳食模式、减重、运动;

        4.最佳3药方案(A+C+D):3种不同类型、机制互补的抗高血压药物，包括ACEI/ARB、长效CCB和利尿剂，使用最大剂量或最大耐受剂量，利尿剂类型必须和肾功能相适应。

        在使用氢氯噻嗪的情况下若患者血压仍然控制不佳，美国高血压指南中建议继续使用Step Two。