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​68老人经常头晕,是血脂惹的祸?

作者:佚名 来源:医学界心血管频道 日期:2020-11-26
导读

          降脂,不仅是血脂获益 由于一系列生理功能随着年龄衰退,老年人肾脏排泄药物能力普遍弱于年轻人,而对药物的吸收、代谢功能的减弱容易导致血药浓度升高,出现蓄积中毒。若亲脂性药物在脂肪组织内蓄积,长期服用更容易产生毒性反应。[1]

关键字:  血脂 

        降脂,不仅是血脂获益

        由于一系列生理功能随着年龄衰退,老年人肾脏排泄药物能力普遍弱于年轻人,而对药物的吸收、代谢功能的减弱容易导致血药浓度升高,出现蓄积中毒。若亲脂性药物在脂肪组织内蓄积,长期服用更容易产生毒性反应。[1]

        此外,老年人常服用多种需要在肝脏经微粒体CYP450酶代谢的药物,进而引发药物间的相互作用,增加了更多的不良反应。有调查显示,西方国家住院老年患者不良反应发生率为15.3%,国内为23%-27%。更值得一提是,老年患者不良反应发生率比非老年患者高2~3 倍,甚至高达7倍或15倍,且发生率逐年攀升。[2]

        《中国血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》[3]特别指出,由于肾功能不全患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,而老年人体内肌酐合成的减少可使部分肾功能不全的老年患者血肌酐水平正常,而误导临床医生认为患者肾功能正常。因此需要关注老年人使用他汀类药物时的肾功能变化,及时调整药物剂量和种类。此外,老年患者容易发生他汀类药物相关的肌病。他汀类药物增加新发糖尿病风险并可升高血糖,糖尿病风险与剂量和年龄相关。

        对此,《2016中国成人血脂异常防治指南》[4]建议,高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退,调脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量和不宜太大,并推荐起始中等强度他汀。

        作为中等强度他汀的代表之一,氟伐他汀的安全性已经得到普遍认可。

        随机、双盲、安慰剂对照的FAME研究[6]纳入了1229例原发性老年高脂血症患者,随机接受氟伐他汀缓释片80mg/d(n=607),或安慰剂(n=622)治疗,旨在评估治疗1年的疗效和安全性。其结果发现,在老年患者中,氟伐他汀缓释片的不良事件发生率与安慰剂相当。

        此外,一项荟萃分析统计了30个氟伐他汀临床研究[7],用于比较氟伐他汀对于肾功能正常或轻微肾损伤患者和中度或严重肾损伤患者降低心血管事件的差异,并评价氟伐他汀对于中度或严重肾功能不足患者的安全性,发现氟伐他汀缓释片在肾功能不全患者中治疗安全性与安慰剂相当。

        值得一提的是,降低血脂水平还有助于心血管事件风险的降低。一项结合30份氟伐他汀临床试验数据的荟萃分析[8]纳入7463名接受氟伐他汀治疗的患者和4352名接受安慰剂治疗的患者,按照年龄和≥65岁进行分组,比较了两组治疗后心血管终点事件患者数,结果显示,<65岁年龄组氟伐他汀明显降低心血管事件(包括不良心血管事件、心源性死亡、心肌梗死)32%,≥65岁年龄组降低26%。

        老人头晕多年,血压高达180/100mmHg

        病例资料

        (本病例由中山大学附属第一医院闵珊医生提供)

        ▎基本情况:68岁,因头晕偶发多年于2020-06-30首次就诊。

        ▎现病史:患者近几年无明显诱因出现头晕偶发,诊断为高血压病多年,最高血压180/100mmHg,口服降压药。红斑狼疮多年,一直服用激素。饮食睡眠可,二便正常。

        ▎既往史:高血压,红斑狼疮,肠胃炎、重度骨质疏松症等。

        ▎家族史:无早发缺血性心血管病家族史、高脂血症病史等家族史。

        ▎个人史:既往无吸烟史,从未饮酒。

        ▎体格检查:体温36.3℃、血压140/80 mmHg,心率60次/分,BMI 21.3kg/m2,神清、双肺呼吸音清,腹软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。舌:淡红 苔:薄白。

        ★辅助检查

        ▎实验室检查:血常规正常,生化检查结果发现总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)偏高。

        ▎初步诊断:高血压、面神经炎、角膜干燥症、高脂血症、高尿酸血症、慢性胃炎、甲状腺功能减退症。

        ①初步诊疗方案。该患者为ASCVD高危人群,降脂目标值LDL-C<2.6 mmol/L,非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<3.4 mmol/L ,因此予以一下方案治疗。

        表 初步治疗方案

        ②复查情况。血脂控制良好,脂较前明显下降:TC 3.91mmol/L,TG 1.91mmol/L,LDL-C 2.48mmol/L,尿酸388 μmol/L(图2)。

        ③病例小结。患者明确存在高血压、高脂血症,危险分层为高危人群。在生活方式干预下,需要积极行降脂药物治疗,同时进行降压治疗。在应用他汀期间,一定要嘱患者定期复查肝功肾功和血糖血脂情况。

        ★专家点评

        1.患者病史:患者68岁,主诉头晕偶发多年,诊断高血压多年,最高血压180/100 mmHg,服用降压药。红斑狼疮多年,一直服用激素,饮食睡眠尚可,二便正常,肠胃炎,重度骨质酥松。

        2.辅助检查:肝功,血压,血常规。

        3.疾病诊断:高血压,面神经炎,角膜干燥症,高脂血症,高尿酸血症,慢性胃炎,甲状腺功能减退症。

        4.治疗方案:方案合理,患者年龄大,合并症多,他汀的选择需要考虑药物相互作用以及肝脏毒性,选择氟伐他汀是最佳选择。

        5.治疗结果及随访:治疗结果描述真实、客观,随访中应密切血脂血压水平。

        6.其他:患者并发症需要关注,治疗中需要注意肝脏以及肾脏的相互作用。

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