心血管

​高血压、高血脂10余年,72岁血脂异常患者如何用药?

作者:佚名 来源:医学界心血管频道 日期:2020-12-13
导读

          SCAD患者应注意自身危险因素的控制 《中国成人血脂异常防治指南(2016)》[1]早已指出,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)属于极高危因素,其中包括急性冠脉综合征(ACS)、稳定性冠心病(SCAD)、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。 对此,国外指南,如《2018 AHA/ACC胆固醇管理指南》[2]、《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》[3]也同样认为ASCVD属于极高危因素。

关键字:  血脂异常 

        SCAD患者应注意自身危险因素的控制

        《中国成人血脂异常防治指南(2016)》[1]早已指出,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)属于极高危因素,其中包括急性冠脉综合征(ACS)、稳定性冠心病(SCAD)、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。

        对此,国外指南,如《2018 AHA/ACC胆固醇管理指南》[2]、《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》[3]也同样认为ASCVD属于极高危因素。

        而今年发布的《超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识(2020)》[4]首次定义了超高危ASCVD患者,即发生过≥2次严重的ASCVD事件,或者发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD人群。

        因此,作为ASCVD人群之一,SCAD患者应注意自身危险因素的控制。《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[5]就建议,SCAD患者如无禁忌,需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物,并推荐以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为首要干预靶点,目标值LDL-C<1.8 mmol/L。若LDL-C达标,也不应停药或盲目减量;若LDL-C水平不达标,可与其他调脂药物(如依折麦布10 mg/1次/d)联合应用。

        两项国际注册研究[6-7]显示,睡前口服氟伐他汀缓释片80 mg或氟伐他汀速释剂40 mg,每日两次,可降低LDL-C 38%,且氟伐他汀80 mg疗效相当于阿托伐他汀20 mg。

        另一项分布全国6大地理区域的13个研究中心、纳入4090例既往12周内未接受过降血脂药物治疗的SCAD患者的全国多中心横断面研究[8]观察到,氟伐他汀可满足中国SCAD患者的降脂需求。

        而IMPROVE-IT研究[9]结果建议,联合治疗(他汀类药物+ 依折麦布)以达到更低的LDL-C目标,或者增加使用中等强度他汀类药物剂量的他汀类药物耐受性。

        值得注意的时,由于此前就有HPS2-THRIVE研究[10]表明,中国接受他汀类药物治疗的患者肌痛和ALT>3ULN的风险远远高于欧洲人群。因此在关注他汀类药物疗效的同时,还应关注其安全性。

        对此,荟萃分析[11-12]在对比分析过阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀后则发现,氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当,且在上述常用他汀中,氟伐他汀不良事件发生风险最小,其次为普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀。

        综上所述,氟伐他汀可有效降低患者血脂水平,且安全性好,可作为SCAD患者的优选降脂药物。

        72岁血脂异常患者间断胸痛10天,

        这些危险因素都要控制!

        病例资料

        (本病例由北京积水潭医院康健医生提供)

        ▎基本情况:女性,72岁,因“ 间断胸痛10天”于2020年5月5日首次就诊。

        ▎现病史:患者10天来间断发作胸痛,每次发作十余分钟,多于运动及情绪激动时发作,口服硝酸甘油能缓解,在外院做心电图示心肌缺血,后来院就诊。

        ▎既往史:高血压10余年,最高190/110 mmHg,口服硝苯地平控释片治疗,血压控制在150/90 mmHg左右,高血脂10余年,间断口服他汀类降脂药治疗4年前因急性非ST段抬高心梗行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),否认糖尿病史。

        ▎家族史:父亲和哥哥死于冠心病。

        ▎个人史:不吸烟,偶尔饮酒。

        ▎体格检查:体温36.1°C,血压162/89 mmHg,心脏听诊心率89次/分,律齐,心脏各瓣膜未闻杂音。双下肢轻度水肿。

        ★辅助检查

        ▎实验室检查:血常规检查结果正常(图1),生化检查结果显示总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)偏高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)偏低,尿微量白蛋白、谷草转氨酶(AST)偏高(图2)。

        ▎心脏彩超及左胸功能:各房室内径大致正常,室壁厚度正常,前间隔及左室前壁运动幅度及增厚率减低。各瓣膜形态、活动未见明显异常。主动脉内径正常,肺动脉内径正常,提示节段性室壁节段性运动异常,左室舒张功能减低。

        ▎双下肢动脉超声:双下肢大动脉内-中膜不光滑,可见少量指纹沉积及散在不均质回声斑块,血流充盈不良,血流频谱呈三相至双相。

        ▎初步诊断:高血压3级(很高危)、冠心病 、高血脂症、冠状动脉介入术后。

        ①初步诊疗方案。该患者为ASCVD极高危人群,建议降脂目标值LDL-C<1.8 mmol/L,非HDL-C<2.6 mmol/L。患者血脂中度增高,可给予中等强度他汀治疗,治疗方案如下。

        ②复查情况。患者血压、血脂控制良好,未出现胸闷、胸痛症状。

        ③病例小结。本患者为老年女性,有高血脂、高血压等危险因素,且有家族史,经冠脉造影检查,冠心病诊断明确,目前无需冠脉介入治疗。由于患者属于极高危人群,LDL-C应控制在1.8 mmol/L以下,后经氟伐他汀缓释片及依折麦布治疗,血脂控制达标。此外,该患者长期口服抗血小板药物、他汀类降脂药、β受体阻滞剂、RAS阻断剂,可改善心室重构及心肌缺血,减少心绞痛发作。

        ④诊疗体会。根据中国血脂治疗指南,中国人的血脂水平一般为中度增高,宜选用中等强度他汀治疗。氟伐他汀属于中等强度他汀,可经过肝脏排泄,对肾功能不全的患者可以放心应用。此外,氟伐他汀不经过CYP3A4代谢,药物相互作用少。基于上述原因,老年人应用他汀治疗时,应选择氟伐他汀等中等强度、药物相互作用少,可使LDL-C达标的降脂药。

        ★专家点评

        现病史和既往史简明扼要描述患者的病史特点,各项辅助检查详尽描述该案例各项辅助检查所显示的病变情况,为诊断及治疗策略的分析做铺垫。

        疾病诊断准确、全面,且有相关检查指标作依据。治疗方案准确,药物选择合理。并作了危险因素评估,制定了治疗目标。治疗结果描述真实、客观,随访中有症状体征的变化以及密切关注的指标,最后还作了病例小结和诊疗体会。

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