心血管

胡大一:心房颤动的根本出路是防控

作者:佚名 来源:胡大一大夫 日期:2021-01-11
导读

          心房颤动是一种伴随人口老龄化快速发展,与高龄相关的常见心律失常,机制复杂,病因不明。一个无任何心血管病危险因素、无器质性心脏病的阵发性心房颤动年轻人和90岁老人的慢性持续性心房颤动,可以视为完全不同的疾病。如果前者发作频繁,病症明显,经导管射频消融治疗可作为优先考虑的选择。而对后者,显然不应考虑消融,更合理的治疗是控制心室率和安全有效预防血栓栓塞并发症,特别要谨慎平衡抗凝中血栓栓塞与出血的风险。同时有肾功能明显减退的高龄患者,更应关注管控出血风险。

关键字:  心房颤动 

        心房颤动是一种伴随人口老龄化快速发展,与高龄相关的常见心律失常,机制复杂,病因不明。一个无任何心血管病危险因素、无器质性心脏病的阵发性心房颤动年轻人和90岁老人的慢性持续性心房颤动,可以视为完全不同的疾病。如果前者发作频繁,病症明显,经导管射频消融治疗可作为优先考虑的选择。而对后者,显然不应考虑消融,更合理的治疗是控制心室率和安全有效预防血栓栓塞并发症,特别要谨慎平衡抗凝中血栓栓塞与出血的风险。同时有肾功能明显减退的高龄患者,更应关注管控出血风险。

        我早前预测过,射频消融技术注定不是解决心房颤动的主导或主流技术。根治心房颤动仍是一场梦,并且是可能永远难圆的梦。

        该观点与刚刚召开的AHA专家们的观点略同。美国著名的心电生理和心律失常大家Calkin认为导管消融不大可能根治心房颤动,将来的方向可能是第五条路——上游的预防。

        他发言中有张幻灯片,展示了心电生理和心律失常领域亟待改变的重消融、轻防控的错误发展方向,应引起当下我国医学界尤其热心、热情,忙于、乐于做射频消融的专家们深思。

        我为什么始终对导管消融根治预激综合征、房室结折返性心动过速充满信心,而对其根治心房颤动一直在谨慎观望?依据的是什么?两个字:常识!白岩松先生40岁人生感悟,第一条就是捍卫常识!

        预激综合征与房室结折返性心动过速的病因、解剖学基础、心动过速的发生机制清楚,消融方案清晰,成功判断标准明确;而心房颤动机制不明,消融方案不确切,是否成功缺乏明确判断标准。

        从技术推广实践来看,前者的经验非常容易推广普及,短短几年,国内数百家医院都能复制开展,成功率有95%以上,复发率1%~3%;而后者已历时20多年,成功率30%~80%,竟然有这么大的差别!复发率估计超过30%,是我从医以来,在临床上看到的复发率最高的技术,而且技术极难复制和推广。

        还需要特别关注的一个倾向是,在当下我国“医学精英”主导医学话语权。医学精英往往重视高、精、尖生物技术治疗,多在宣讲高、精、尖治疗技术的美好,不重视低成本适宜技术。在这种情况下,很多公众和患者误认为射频消融就是心房颤动的主流解决方案,一些贫困患者甚至不惜卖房也要接受这种成本极高、疗效不确切且复发率高的治疗。这种怪圈下,那些无钱消融、手术失败、术后复发、术后发生严重并发症的患者往往感到走投无路,精神郁闷。

        实际上,通过办慢病管理的4S店,组建过好心房颤动人生俱乐部,通过医患和患患沟通,心房颤动可防可控。

        AHA会上提到目前值得关注的预防心房颤动的四个方面:(1)治疗睡眠呼吸暂停;(2)控制高血压;(3)预防肥胖;(4)限酒。我们心脏预防康复的五大处方就能充分做好这四方面的管理。

        药物对控制心房颤动十分重要,主要是做好心率或心律控制和做好危险分层,落实管理好抗凝。

        在我国仍应重视华法林规范化使用。新型口服抗凝药与华法林比较的一些优势,随华法林规范管理程度提升,优势的空间会越来越小。新型抗凝药价格高,未进医保,大部分医院尤其二级城市和广大县城医院目前不可获取。不该不理智地抛弃低成本、行之有效、惠及更广大民众的适宜技术。

        一些人认为,用了新型抗凝药,就不需要随访管理了,这是错觉。即使不需监测INR,任何一种以预防为目的的措施,其依从性都不会很好。新型口服抗凝药的安全性、有效性与依从性,仍然需要管理随访。办好专病俱乐部,就是最好的管理模式。

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