心血管

刘梅林团队:阿司匹林二级预防最佳剂量!刚刚ADAPTABLE研究给出新答案

作者:刘梅林教授团队 来源:中国医学论坛报今日循环 日期:2021-05-17
导读

          动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患病率及死亡率持续上升,是全世界共同面对的重大公共卫生问题。 阿司匹林多年来被广泛用于ASCVD的二级预防,可有效降低心血管事件,但会增加出血风险。对既往观察性研究和随机对照临床试验的析因分析显示,阿司匹林的心血管获益及风险与剂量相关,但何种剂量安全有效一直存在争议。在第70届美国心脏病学年度科学会议(ACC.21)上,ADAPTABLE研究入选第一场最新临床试验(Late-Breaking Clinical Trials)专场,相关结果于2

       动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患病率及死亡率持续上升,是全世界共同面对的重大公共卫生问题。

        阿司匹林多年来被广泛用于ASCVD的二级预防,可有效降低心血管事件,但会增加出血风险。对既往观察性研究和随机对照临床试验的析因分析显示,阿司匹林的心血管获益及风险与剂量相关,但何种剂量安全有效一直存在争议。

        在第70届美国心脏病学年度科学会议(ACC.21)上,ADAPTABLE研究入选第一场最新临床试验(Late-Breaking Clinical Trials)专场,相关结果于2021年5月15日正式发布,并同步刊载于《新英格兰医学杂志》(NEJM)。

 

        ADAPTABLE研究

        阿司匹林剂量:以患者为中心评价获益和长期有效性的临床研究

        ADAPTABLE研究是美国Duke大学研究团队进行的一项开放标签的实效性随机对照临床研究,旨在比较阿司匹林81 mg/d或325 mg/d用于ASCVD二级预防,是否可降低全因死亡及因急性心肌梗死或卒中引发的入院发生率。

        与既往其他类似研究不同的是,ADAPTABLE研究是第一项由患者导向医疗质量研究所(PCORI)资助、使用全美患者中心临床研究网络(PCORnet)进行的真实世界实效性随机对照研究。

        中国医学论坛报特邀北京大学第一医院老年病内科刘梅林教授团队第一时间对研究结果进行深入解读。

        刘梅林教授

       【 研究方法】

        ADAPTABLE研究入选了参与PCORnet健康计划的40个中心,通过查询每个中心的电子健康记录数据识别已确诊的ASCVD患者。

        入选标准

        ASCVD(定义为心肌梗死病史、冠脉造影提示至少一支冠脉狭窄程度≥75%、既往接受过冠脉血运重建治疗(PCI或CABG)、或慢性缺血性心脏病、冠心病、ASCVD病史)患者,存在≥1项主要心血管风险:年龄≥65岁、血肌酐>1.5 mg/dl、糖尿病(1型或2型)、冠脉三支病变、脑血管疾病和/或外周血管疾病、LVEF<50%、吸烟、慢性心衰、12个月内SBP>140 mmHg或12个月内LDL-C>130 mg/dl。

        排除标准

        阿司匹林发生不良反应病史(包括过敏、荨麻疹、严重胃肠道不耐受)及使用禁忌(包括近12个月内严重消化道出血史、其他临床判断不能使用阿司匹林的严重出血),需联合服用抗凝及替格瑞洛、妊娠期或哺乳期女性。

        研究者通过查询入选中心的PCORnet公共数据模型电子健康记录,检索患者的基线临床特征和病史。在签署知情同意书之后,所有患者均通过网站患者端1:1随机分为81mg阿司匹林组及325mg阿司匹林组。全部随访过程均通过网络或电话通话方式进行,在随机分组后1-3周,每3或6个月进行随访。

        主要有效性终点

        首次发生全因死亡、因心肌梗死或卒中住院的复合事件中任一事件的时间。

        次要有效性终点

        接受冠脉血运重建(PCI或者CABG)、发生主要有效性终点及短暂性脑缺血发作住院。

        安全性终点

        发生需要住院输血治疗的大出血事件。

        终点事件通过各中心患者报告、查询PCORnet公共数据模型中电子健康记录、链接PCORnet个人健康计划数据及医疗保险和医疗补助服务中心的收费数据等多种途径确定。

 

        【研究结果】

        ADAPTABLE研究入选从2016年4月开始,2019年6月结束,共有450000例患者符合入选标准,15076例患者最终完成入选并接受了随机化分组,其中81 mg阿司匹林组7540例,325mg阿司匹林组7536例。

        96%患者在入选前长期服用阿司匹林,其中85.3%服用剂量为81 mg/d,2.3%为162 mg/d,12.2%为325mg/d。

        两组患者的基线人口学资料及临床特征匹配,平均年龄67.6岁,68.7%为男性,1%为亚裔。35.3%患者有心肌梗死病史,53%患者5年内曾行冠脉血运重建治疗。共3081例(22.3%)患者联合服用P2Y12拮抗剂,其中2849例(92.5%)联合服用氯吡格雷。

        图 研究流程图

        表 入组患者的基线特征

        研究按照随访计划每3或6个月进行随访,直至2020年6月研究结束,中位随访时间26.2个月(四分位距19.0-34.9)。

        随访过程中,81 mg阿司匹林组7%患者终止服药,325 mg阿司匹林组中有11.1%患者终止服药。81 mg阿司匹林组中7.1%患者更改药物剂量,325 mg阿司匹林组中41.6%患者更改了药物剂量。325 mg阿司匹林组平均服药天数显著短于81 mg组(434天 vs. 650天),更早进行剂量调整。

        有效性终点

        中位随访时,81 mg阿司匹林组中有590例患者(7.28%)发生了全因死亡、因心肌梗死或卒中入院(主要有效性终点),325 mg阿司匹林组中有569例患者(7.51%)出现主要有效性终点(HR,1.02; 95%CI 0.91-1.14)。

        81 mg阿司匹林组共315例患者(3.8%)出现全因死亡,325 mg阿司匹林组共357例患者(4.43%)出现全因死亡,组间差异无统计学意义(HR, 0.87;95% CI, 0.75-1.01)。

        因心肌梗死和卒中入院和次要终点事件发生情况两组均相似。

        安全性终点

        81 mg阿司匹林组中共53例患者(0.63%)发生大出血需要住院输血治疗(安全性终点),

        325 mg阿司匹林组中共44例患者(0.60%)出现安全性终点,组间差异无统计学意义(HR, 1.18; 95%CI, 0.79-1.77)。

        研究结果提示,325 mg/d及81 mg/d用于ASCVD二级预防,在有效性和安全性方面均无差异

        以阿司匹林剂量作为时间依赖协变量(不考虑随机化剂量)时,服用81 mg阿司匹林的患者的主要有效性终点事件发生率高于服用325 mg阿司匹林的患者(HR, 1.25; 95% CI 1.10-1.43)。

        【研究结果解读】

        既往研究显示,阿司匹林的心血管获益及风险与剂量有关。

        ADAPTABLE研究比较了阿司匹林81 mg/d与325 mg/d在ASCVD二级预防有效性和安全性方面的差异,证实两个剂量组的有效性和安全性相似,患者对325 mg阿司匹林的耐受性更差

        325 mg组更多将阿司匹林剂量调整为81 mg、更早提前终止服药、平均服药天数更短,提示阿司匹林81 mg/d在临床实际工作中更具优势

        剂量作为时间依赖协变量的敏感性分析结果表明,持续服用325mg阿司匹林的患者主要有效性终点事件发生率更低。主要有效性终点的亚组分析显示,65岁以下人群阿司匹林325 mg/d,获益趋势更明显(HR, 1.24, 1.00-1.53)。

        该研究结果提示,阿司匹林的应用受患者行为、医生决策,以及可能干扰终点事件的不良事件在内的各种偏倚影响。

        ADAPTABLE研究是第一项使用全美患者中心临床研究网络(PCORnet)进行的真实世界实效性随机对照研究,采用了全新的研究设计方法,更有效招募并随访研究对象,并极大程度减少了研究成本,为未来大数据时代开展临床研究提供了思路。

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