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服用抗栓药物患者,创伤后大出血该如何处理?中国共识

作者:佚名 来源:中国循环杂志 日期:2021-07-19
导读

          全球每年有超过580万人死于创伤,对于服用抗血栓药物的患者,遇到创伤后出血如何更好处理? 近日,由国家创伤医学中心、北京大学人民医院创伤救治中心郭杨、王天兵等联合该领域众多专家发布的《口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识》给予了清晰指引。

关键字:  抗栓药物 

        全球每年有超过580万人死于创伤,对于服用抗血栓药物的患者,遇到创伤后出血如何更好处理?

        近日,由国家创伤医学中心、北京大学人民医院创伤救治中心郭杨、王天兵等联合该领域众多专家发布的《口服抗血栓药物患者急性创伤大出血诊断与治疗专家共识》给予了清晰指引。

        目前,口服抗血栓药物根据作用机制不同分为抗凝药物和抗血小板药物,共识指出应需了解常用抗血栓药物的作用机制、半衰期、代谢、清除及不良反应等药理学特点,以给予患者更安全有效的止血治疗。

        除了对抗血栓药物要“门儿清”外,共识指出,还应综合患者病史(服药种类、最后一次服药时间和剂量、基础疾病状况等)、出血严重程度、凝血功能、药物抗凝活性进行评估,以便给予适宜治疗。

        共识指出,在特定的情况下,如创伤大出血、创伤需急诊手术等,可能需进行抗凝和抗血小板的逆转治疗。不过无论是否进行逆转治疗,在临床评估的同时,应立即进行急诊处理和支持治疗。

        华法林

        专家意见:逆转华法林等维生素K拮抗剂类抗凝药,首选四因子人凝血酶原复合物(4F-PCC)紧急逆转,同时静脉注射 5 mg 维生素 K1。

        在逆转华法林抗凝时,维生素K过量会导致一定危害。超过10 mg的维生素K可延长华法林治疗达标时间数天。

        新鲜冰冻血浆,被FDA批准用于华法林紧急逆转治疗,但准备时间长,需要容量大,少数病例可出现急性肺损伤,以及面临传播病毒风险。

        人凝血酶原复合物(PCC)有血栓形成不良反应,在出血控制后应及时停用,必要时恢复或开始血栓预防治疗。

        此外,要注意,3F-PCC和4F-PCC一般均含有一定量肝素,因此对有肝素诱导的血小板减少症患者禁用。

        直接口服抗凝剂

        直接口服抗凝剂(DOAC)半衰期较短,失效较快,很多情况下仅需停药而无需药物逆转治。发生严重出血时,先停 DOAC。

        若最后一次口服时间在2~4 h前,可口服活性炭甚至洗胃以减少 DOAC吸收。对服用达比加群酯者可透析。

        专家意见1:对于口服或怀疑口服达比加群酯的患者,建议使用稀释凝血酶时间测量达比加群的血浆浓度。

        如果出血危及生命,推荐静脉给予依达赛珠单抗(idarucizumab)5 g,若无该制剂,建议使用4F-PCC 25~50 IU/kg,并静脉输注氨甲环酸 15 mg/kg 或 1 g。

        专家意见2:对于口服或怀疑口服直接抗 FⅩa的药物如利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班之一治疗的患者,建议测定药物的血浆浓度及抗Ⅹa 活性。

        如果存在危及生命的出血,无法获取特定的拮抗剂时,建议使用4F-PCC 25~50 IU/kg,并静脉输注氨甲环酸 15 mg/kg 或 1 g。

        2018年,FDA 批准Andexanet α 用于继发于阿哌沙班和利伐沙班的危及生命出血或未控制的出血,但该药在国内尚未上市。

        氨甲环酸作为抗纤溶药,可用于许多出血情况下的止血治疗,但有泌尿道出血的患者禁用。

        阿司匹林等抗血小板药物

        专家意见:对于服用抗血小板药物且持续出血的患者,如存在血小板功能障碍,建议输注血小板。

        对于服用抗血小板药物伴颅内出血且需要手术的患者,建议输注血小板,对不需要手术的患者倾向于避免输注血小板。

        对于服用抗血小板药物或血管性血友病患者,建议考虑使用去氨加压素 0.3 μg /kg。

        在创伤出血得到控制后,共识指出,应根据患者病情,权衡利弊,选择合适时机开始适宜的血栓预防治疗。

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