心血管

心梗室间隔穿孔部位不同,封堵疗效有差别吗?华中阜外研究

作者:佚名 来源:中国循环杂志 日期:2021-08-27
导读

          室间隔穿孔是急性心梗最严重的机械并发症之一,临床表现为血流动力学不稳定、心功能不全和心原性休克等,严重时可导致死亡。其发生率约为0.2%~2.0%,其中前间隔发生的室间隔穿孔较为常见,占 66%~78%,后间隔穿孔占 17%~22%。 与前间隔穿孔相比,后间隔穿孔时血流动力学更不稳定,穿孔特征更为复杂,瓣膜结构受到的影响更大,介入封堵治疗的效果少有报道。

关键字:  心梗室间隔穿孔 

        室间隔穿孔是急性心梗最严重的机械并发症之一,临床表现为血流动力学不稳定、心功能不全和心原性休克等,严重时可导致死亡。其发生率约为0.2%~2.0%,其中前间隔发生的室间隔穿孔较为常见,占 66%~78%,后间隔穿孔占 17%~22%。

        与前间隔穿孔相比,后间隔穿孔时血流动力学更不稳定,穿孔特征更为复杂,瓣膜结构受到的影响更大,介入封堵治疗的效果少有报道。

        阜外华中心血管病医院刘煜昊等发表的一项回顾性研究提示,尽管与前间隔穿孔患者相比,后间隔穿孔患者术前及术后瓣膜反流更严重,但介入封堵术对两类室间隔穿孔的远期疗效相当。

        该研究回顾性分析 2015 年 1 月至 2020 年 5 月阜外华中心血管病医院67 例行介入封堵术的室间隔穿孔患者,根据室间隔穿孔部位将患者分为前间隔组(n=44)和后间隔组(n=23)。

        封堵手术前,与前间隔组相比,后间隔组平均二尖瓣反流面积、三尖瓣反流面积较大,平均收缩压和舒张压较低。

        67 例患者中,介入封堵术失败 4 例。其中,前间隔组 2 例,原因均为术中心脏破裂;后间隔组 2 例,1 例因术中反复心室颤动而放弃封堵,1 例封堵器脱落转外科治疗。

        63 例介入封堵成功的患者中,院内死亡 7 例。前间隔组 6 例死亡,其中 4 例因二尖瓣、三尖瓣大量反流引起心力衰竭,最终死亡;2 例严重溶血,导致多器官功能衰竭死亡。后间隔组 1 例患者于术后第二天因突发心脏骤停而死亡。

        封堵手术后,后间隔组平均二尖瓣反流面积仍明显大于前间隔组。

        两组的手术时间、X 线辐射量、封堵器直径、院内死亡率、术后残余分流、术后三尖瓣反流面积、重症监护室滞留时间均相似。

        远期随访结果显示,前间隔组和后间隔组的再次住院率、脑血管事件及二次冠状动脉事件发生率均无明显差别。生存曲线分析也显示,两组的远期生存率相似。

        作者指出,由于前间隔穿孔和后间隔穿孔解剖特征的不同,其介入操作技巧及术中注意事项也明显不同。

        前间隔穿孔患者特点为出口和入口多在同一水平,穿孔通道较为规则、平直,建立轨道较为容易,但由于穿孔位置多为近心尖部位,输送鞘易产生弯曲打折现象,这为封堵器的输送带来了很大困难,必要时需要通过颈内静脉途径进行封堵,以降低输送鞘打折现象的发生;同时,前间隔穿孔患者建立轨道过程中易引起心包填塞,故动作需轻柔。

        而后间隔室间隔穿孔出入口多处于不同水平,穿孔部位通常靠后、靠近基底部,形态较为复杂,多为不规则或多个破口,部分病例导丝通过穿孔较为困难,这为轨道建立带来很大的困难,通过孔道时导管需向后旋转,必要时需更换不同导管进行尝试,但是一旦轨道建立后,输送鞘形态较为顺畅,封堵器输送较为容易。

        作者认为,前间隔、后间隔穿孔患者封堵术后远期疗效相当,因此后室间隔穿孔患者经仔细评估后接受介入封堵术是可行的,但该研究为单中心回顾性研究,且样本量较小,需要进一步的研究证据来证实。

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