心血管

血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识

作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 陆国平 来源:中华心血管病杂志 日期:2013-02-17
导读

         近60年来,对心血管疾病危险因素的综合控制取得了显著成效。然而,对于心血管病、2型糖尿病和代谢综合征患者,在低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血压、血糖等传统危险因素控制达标后,患者大血管事件(心肌梗死、脑卒中)以及微血管事件(视网膜病变、肾脏病变及周围神经病变)发生率仍然较高,统称为心血管剩留风险。因此,在控制传统危险因素的同时,对心血管剩留风险进行干预和管理,有望进一步降低心血管事件。

  近60年来,对心血管疾病危险因素的综合控制取得了显著成效。然而,对于心血管病、2型糖尿病和代谢综合征患者,在低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血压、血糖等传统危险因素控制达标后,患者大血管事件(心肌梗死、脑卒中)以及微血管事件(视网膜病变、肾脏病变及周围神经病变)发生率仍然较高,统称为心血管剩留风险。因此,在控制传统危险因素的同时,对心血管剩留风险进行干预和管理,有望进一步降低心血管事件。

  为提高国内广大临床医生对心血管剩留风险的重视,以及推动临床实践中对其的规范化管理,中华医学会心血管病分会循证医学评论专家组,制定并颁布本共识文件。

  1.心血管事件风险和心血管事件剩留风险概念

  大血管事件风险:指心肌梗死、脑卒中及心血管死亡风险。

  微血管事件风险:指糖尿病肾病、视网膜病变及周围神经病变等风险。

  广义心血管事件剩留风险:指目前循证为指导的治疗后(包括治疗确立的危险因素如不健康生活方式、血脂异常、高血压、高血糖和肥胖,以及新的危险因素),仍然发生的大血管、微血管事件风险。

  狭义心血管事件剩留风险:指目前循证为指导的治疗后,仍然发生的与血脂异常有关的大血管、微血管事件风险。

  2血脂相关性剩留风险存在的证据

  高胆固醇血症是动脉粥样硬化最重要的危险因素之一,近年来,一系列大型临床试验证实,他汀类药物通过降低LDL-C,以及抗炎、保护内皮等作用,显著降低了心血管事件发生率,在心血管疾病的一级和二级预防中起到了非常重要的作用。然而,临床试验的结果同样显示,在使用他汀类药物的患者中,即使LDL-C达标,心血管剩留风险仍然较高。

  最新的胆固醇治疗试验(Cholesterol Treatment Trial,CTT)汇萃分析显示(包括25个他汀研究,155,613名患者。此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究,又有活性药物对照):LDL-C每降低1mmol/L,冠脉事件可减少23%(相对发生率),但仍有77%(相对发生率)的冠脉事件剩留风险。不论治疗组或对照组,糖尿病患者主要血管事件发生率均显著高于非糖尿病患者,且糖尿病患者的高心血管剩留风险更为突出1。他汀对控制2型糖尿病患者微血管事件的作用有限。

  治疗新靶点研究(Treating to New Targets,TNT)显示,与LDL-C降至101mg/dl组比较, 阿托伐他汀80mg/d治疗,LDL-C降至77mg/dl组,其冠脉事件进一步降低22% (相对发生率),但仍有78%(相对发生率)的冠脉事件剩留风险。就绝对发生率而言,冠脉事件由10.9%降至8.7%,但仍剩留8.7%的冠脉事件发生风险2。这表明即使强化他汀治疗,冠脉事件剩留风险仍较高。

  Steno-2研究对2型糖尿病患者进行全面强化干预,包括口服降糖药物、抗高血压药物、降脂药物及饮食和生活方式改变,平均随访13.3年,与常规治疗组比较,其心血管事件降低53%(相对百分率),但仍有47%(相对百分率)的心血管事件剩留风险,且25%发生肾病,55%周围神经病变进展,51%视网膜病变进展,研究同时表明,强化治疗策略未能防止患者微血管病变发生或进展,2型糖尿病患者微血管风险同样是巨大挑战3

  3.血脂相关性剩留风险与致动脉粥硬化性血脂异常

  血脂异常的心血管危险除了与LDL-C相关之外,还与高甘油三酯(TG)水平,以及低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)相关。在2型糖尿病和代谢综合征患者中,高TG和低HDLc常伴随存在,这种特征的血脂异常被称为致动脉粥硬化性血脂异常,是他汀类药物降低LDL-C后,心血管剩留风险中的重要因素。

  3.1致动脉粥样硬化血脂异常的作用机制

  致动脉粥样硬化性血脂异常是一种常见的血脂异常,以甘油三酯和小而密的LDL升高及HDL-C下降为特征。而高甘油三酯是致动脉粥样硬化性血脂异常病理生理机制中的核心因素。

  高甘油三酯血症致动脉粥样硬化可能与小而密LDL(sLDL)增多、极低密度脂蛋白(VLDL)残粒增加、乳糜微粒残粒增加以及HDL-C降低,凝血纤溶系统改变等因素有关。当TG>1.70mmol/L时,具有较强致动脉粥样硬化作用的sLDL水平升高;而大颗粒HDL含量减少,具有抗动脉粥样硬化作用的HDL成熟代谢过程受阻。sLDL难被LDL受体识别,经正常途径清除不充分,且sLDL易被氧化成具有内皮毒性的oxLDL,优先被巨噬细胞吞噬变为泡沫细胞,构成动脉粥样的脂质条纹和斑块的脂质核心。因此,如果循环中的LDL主要由小而密颗粒组成,冠心病的风险就会升高。高甘油三酯血症的本质是体内sLDL增加、极低密度脂蛋白(VLDL)残粒和/或乳糜微粒残粒增加。

  斯坦福5城市项目(The Stanford Five City Project)是一项评估心血管疾病危险因素社区健康教育的长期研究。资料来源于针对124对匹配良好的CHD及非CHD患者的病例对照分析,应用梯度凝胶电泳测定LDL颗粒直径。结果发现,CHD患者的LDL颗粒直径比非CHD患者的小,随着LDL颗粒直径减小,CHD患者人数逐渐增加。即使在包括吸烟、非HDL-C、收缩压、TG、HDL-C及BMI等变量的逐步条件性逻辑回归模型中,LDL颗粒大小仍具有较高的统计学显著性,LDL颗粒直径是CHD风险的有效监测因子。

  TG增高与糖尿病患者微血管并发症的发病风险之间也存在密切关系。研究表明,TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要致病因素,且视网膜病变严重程度与TG水平呈正相关。同时,TG和富含TG的VLDL可促进白蛋白尿进展,高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿(MAU)和大量白蛋白尿的风险独立相关,TG/HDL-C比值升高与MAU进展独立相关。此外,高TG与自主神经病变也显著相关。

  3.2致动脉粥样硬化血脂异常的临床证据

  胆固醇和复发事件(Cholesterol And Recurrent Events,CARE)和普伐他汀对缺血性疾病的长期干预(Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease,LIPID)合并分析表明,高TG是他汀治疗病人发生心血管事件的危险因素。提示高TG是心血管剩留风险的重要因素之一。PROVE IT-TIMI 22研究显示,即使他汀治疗使LDL-C得到最佳控制(<1.8mmol/L,70mg/dl),高TG(≥2.26mmol/L,200mg/dl)的患者发生主要心血管事件的风险仍较TG<2.26mmol/L的患者增加27%。因此,他汀时代的病人仍剩留较高心血管事件风险,TG水平升高是其重要因素之一。

  甘油三酯与冠心病风险的荟萃分析显示:根据TG水平将患者分为低、中、高三组,其中高甘油三酯水平组较低甘油三酯水平组的心血管事件发生率显著增高,其危险比为1.72。

  血HDL-C水平可能也是与血脂异常相关的大血管事件剩留风险的重要因素之一。TNT研究显示在LDL-C水平<70mg/dl的患者中,HDL-C水平≥55mg/dL者与HDL-C水平<37mg/dL者相比,其心血管事件发生率减少39%(HR:0.61,95%CI:0.38-0.97)。在日本进行的有近50,000名患者参加,用常规剂量辛伐他汀治疗随访6年的研究结果表明:  CHD事件与HDL-C水平呈负相关,他汀类药物治疗不能降低因低HDL-C带来的CHD危险,而且这一发现在其他大规模他汀试验中也得到证实。

  ACCORD血脂研究发现,单用他汀治疗组中,合并高TG低HDL-C(TG≥204mg/dl,HDL-C≤34mg/dl)的患者主要终点事件的发生率为17.32%,而其他患者的主要终点事件的发生率仅为10.11%。PROCAM研究事后分析发现,当LDL-C<100mg/dl时,低HDL-C和/或高TG(HDL-C<45mg/dl,TG>150mg/dl)患者的心梗风险明显增加(OR=5.0,95%CI 3.0-8.5)。

  3.3 致动脉粥样硬化血脂异常的流行病学

  高TG(>150mg/dl或1.7mmol/l)很普遍,影响着50%既往有心血管疾病的成人患者。在美国,大约2/3接受他汀类药物治疗控制LDL-C水平的冠心病(或冠心病等危症)患者伴有低HDL-C水平(男性<40 mg/dl或1.0mmol/l ,女性<50 mg/dl或1.3mmol/l),即使LDL-C≤ 70 mg/dL,这一现象仍然非常普遍。中国上海的一项研究表明:冠脉动脉粥样硬化病变和冠心病患者低HDL-C水平的患病率是38.81%,。

  此外,中国冠心病患者中,糖尿病患病率高,2005年对52家医院的3513例冠心病患者的调查发现,冠心病住院患者中,糖尿病及糖代谢异常患病率为76.9%4。以糖尿病,高TG血症,低HDL血症为组合的代谢综合征明显增加了冠心病的发病风险。因此,结合剩留风险现状与我国人群特点,在使用他汀类药物降低LDL-C的同时,也应充分重视对其他血脂谱异常,如高TG血症,低HDL-C水平为特征的致动脉粥样硬化性血脂异常的干预。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: