心血管

国内外专家探讨心肺复苏后低温治疗

作者:刘屹 赵鑫 来源:中国医学论坛报 日期:2011-05-03
导读

         至今心肺复苏后低温治疗已应用了约60年,2002年两项里程碑式临床研究(Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group,Bernard et al.)发现,对于院外发生心室颤动的患者,在其自主循环恢复后的数分钟至数小时内开始的低温治疗可改善患者的神经系统预后。此后的一系列研究也肯定了低温治疗的益处。国内外心肺复苏指南均将低温治疗纳入其中。既然该治疗方法有益且被指南推荐,我们不禁要问,究竟是哪些原

关键字:  心肺复苏 | 低温治疗 

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  “连把体温降至正常的理念都没有”

  “不少神经专科医生都不大知道低温治疗,甚至连将体温降至正常水平的理念都没有”,首都医科大学附属天坛医院刘丽萍教授这样评价目前低温治疗在国内的知晓及应用程度。

  至今心肺复苏后低温治疗已应用了约60年,2002年两项里程碑式临床研究(Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group,Bernard et al.)发现,对于院外发生心室颤动的患者,在其自主循环恢复后的数分钟至数小时内开始的低温治疗可改善患者的神经系统预后。此后的一系列研究也肯定了低温治疗的益处。国内外心肺复苏指南均将低温治疗纳入其中。既然该治疗方法有益且被指南推荐,我们不禁要问,究竟是哪些原因阻碍了低温治疗的知悉和应用?

  最近国外一项对58名急诊医师进行的调查分析显示,在低温治疗应用方面,“拖后腿”的主要原因是该治疗方法和循证医学证据不明确等(图)。刘教授认为,目前国内收治心肺复苏后患者的科室有限,医疗资源分布不平衡,缺乏相应的设备,如血管内降温设备需耗资百万,仅少数医院拥有。此外,虽然血管内降温被证实有效,但一些医生因担心有创治疗的不良反应发生,放弃了低温治疗。其次,低温治疗宣教工作也有待加强。

  首都医科大学宣武医院、广州和浙江 等地几家医院正在努力推动国内低温治疗应用专家共识出台。

  关键词1 目标人群

  低温治疗适用于哪几类人群?与成年患者相比,儿童和老年患者接受低温治疗有哪些需要特别注意的事项?

  前述两项里程碑式研究认为年龄小于18岁的患者为低温疗法的禁忌人群,而2010年美国心脏学会(AHA)修订的心脏复苏指南声称,低温治疗可被考虑用于婴儿和儿童。

  就这一问题,《低温治疗与温度控制》杂志主编、美国迈阿密大学多尔顿·迪特里希(W. Dalton Dietrich)教授表示,目前研究明确提示,低温疗法用于婴儿、成人和老年患者,其治疗结果和并发症发生情况有所不同。目前并无确切证据否认年龄小于18岁的患者接受低温疗法可能获益,年龄因素在低温疗法和体温管理中的地位需进一步证实。

  刘教授肯定了低温治疗对儿童和青少年的获益,认为目前低温治疗的禁忌证并不包括年龄因素。然而,与成年患者相比,儿童和老年患者为特殊人群,因此,其降温和复温速度、低温持续时间需格外重视。其中,因老年人群的生理功能衰退,易出现各种并发症,接受低温治疗的风险可能大于获益。因此,目前天坛医院仅对75岁以下的患者使用低温疗法,儿童患者接受低温治疗效果有待于更多临床经验的积累。

  关键词2 降温方法

  目前低温治疗包括多种体表和体内降温方法,临床医生在实际运用中应该如何进行选择?

  Dietrich教授认为,体表和体内两种降温方式各有利弊。一些(国外)医疗中心在适度降温和抑制反弹性高热过程中采用体表降温法,后者可能是目前最常用的方法。此外,一些制造商正在研究更加有效的降温设备和措施,如降温背心等。血管内降温方法通过冷却血液来发挥其低温治疗益处,目前也被应用。

  刘教授同样应用“各有利弊”一词,概括了两种降温方式的作用。在国内,体表降温手段最多、应用也最为广泛,包括冰袋、冰毯、冰帽、温水和酒精擦浴等,简单易行、安全性好,但对靶目标温度的控制效果不稳定;血管内降温方法在一些医院的麻醉科、急诊科、神经科和重症监护室已经开展,可稳定降低并维持体温,但可能导致凝血功能障碍、感染、寒战。具体降温方法的选择主要依据医院的实际条件而定。

  关键词3 降温速度

  降温速度越快越好?

  Dietrich教授指出,实验室研究发现,在大多数情况下,体温越早被降至目标体温,低温治疗的保护作用越佳。基于这一点,许多处理措施旨在对急性损伤患者和实验动物快速降温。很多神经系统疾病的治疗窗相当有限,仅为3~4小时。因此,体温在此时间段之前降至靶目标,对早期低温治疗的获益至关重要。不同降温措施的降温速率有异,这与降温设备的特性相关,后者需要进一步研发改进。

  “快速降温、缓慢复温”是刘教授提出的降温速度管理原则。因接受体温治疗者一般为急症患者,因此需快速降温。文献报道的降温速率范围很广,建议体温在3~12小时降至靶温度。基于脑血管疾病诊治经验,刘教授通常将降温速率控制在6个小时左右,降温速度过快容易导致凝血机制障碍、心律失常和剧烈寒战等问题,因此,虽然目前提倡尽快降温,但医生在具体施行过程中,仍然要权衡快速降温的益处和风险。此外,在降温和复温过程中,低温的稳定维持也须重视。

  关键词4 维持时间

  国际复苏联合会推荐低温持续时间至少为12~24小时,并有研究称低温时间延长有可能使患者更多获益。有效且安全的低温治疗应维持多长时间?

  Dietrich教授认为低温持续时间是一个非常重要的议题。为最大限度发挥低温治疗对心脏骤停患者的保护作用,延长低温持续时间可能是必要的。通常在低温维持24~72小时后,医生会对治疗情况进行评估。也有研究显示,对于严重脑损伤患者,低温治疗需要维持长达5天之久。在低温持续时间研究领域,亟须解决的问题为寻求可确定低温持续时间的替代标志物等。

  刘教授称目前文献对该问题还没有定论,一般推荐维持时间为6~48小时。基于脑血管疾病诊治经验,天坛医院将低温治疗时间控制在12小时左右。虽然低温时间延长可能效果更好,但同时也会增加并发症发生风险。目前尚无大样本量的随机对照研究和指南确定低温治疗参数,具体维持时间应根据不同疾病患者人群而定,天坛医院经验仅供参考。

  关键词5 安全性

  低温治疗会影响其他药物的体内代谢,临床医生如何处理这一问题?低温治疗的禁忌证是什么?

  “理论上来讲,低温确实会使一些药物的药代动力学曲线右移,”刘教授表示,上述药物包括神经功能保护和溶栓药物等。若低温保护和药物治疗须同时应用,医生可调整药物剂量、尽量错开低温治疗的短暂时间窗,并加强对病情的监测。

  刘教授强调了个体化干预对低温治疗的重要性。对于有相关基础病变的患者,在医生在予以低温治疗时,需相应调整低温治疗参数,比如缩短低温持续时间、调整靶温度范围、并应积极预防不良反应发生。总体来看,目前低温治疗的不良反应并不严重,严重的并发症也并不常见。

  2010年欧洲复苏委员会制定的复苏指南指出,低温治疗的禁忌证包括严重的系统性感染、确定的多器官衰竭和既存的凝血功能障碍(纤溶治疗并非低温治疗禁忌证)。 

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