心血管

胡大一教授谈双心医学和医疗

作者:北京大学人民医院 胡大一 来源:中华医学会糖尿病学分会网站 日期:2011-05-13
导读

         45年前,当我刚刚走进北京医学院(现北京大学医学部)的校门,成为一名医学生时,我以为将来作外科医生就是学习开刀,作内科医生就要学会用药。到了上一世纪80年代,我从美国学到一些介入技术回国后,觉得这些技术很神奇,比如经导管射频消融,不需要开胸手术,就可以根治心律失常,告别药物。
医务工作者用“心”去诊治患者的“心”,这就是我给双心医疗的又一个解释。我们的工作是使不适合生存的人变得适合生存。 

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  胡大一教授

  一、从头谈起

  45年前,当我刚刚走进北京医学院(现北京大学医学部)的校门,成为一名医学生时,我以为将来作外科医生就是学习开刀,作内科医生就要学会用药。到了上一世纪80年代,我从美国学到一些介入技术回国后,觉得这些技术很神奇,比如经导管射频消融,不需要开胸手术,就可以根治心律失常,告别药物。

  随着作医生的时间推移,在大量的医疗实践中,我逐渐接触到过去不曾意识的问题:来心血管内科就医的大量患者存在不同程度的精神心理问题:焦虑、惊恐、抑郁……

  1987年,我收到一封陕西教师的来信,讲述他20年的疾病。20年前他36岁,曾是沙家店一所中学的校长。1967年他因坚持学生应上课学文化,和工军宣队的一些领导发生口角,心情郁闷,不想上班,去校医室开假条,做了份心电图,发现有室性早搏,但毫无自觉症状。医务室根据当时权威的心电图书,发出报告:不正常心电图,室性早搏。

  患者问医生:早博有什么危险?

  医生答:可能猝死。

  患者问:室性早搏的原因是什么?

  医生答:可能是心肌炎。

  患者被转到西安的大医院检查,没有查找到心肌炎的任何证据,医生给患者的诊断为“心肌炎后遗症”。

  患者想打听什么是“心肌炎后遗症”。

  医生答:“心肌炎后遗症”是心肌炎恢复后,心肌上留下块疤痕。

  从此患者再没上过班,再没上过讲台,到处寻医问药,反复住院、打静脉点滴,5年后卧床不起。

  直到1987年7月,患者的儿子买爆米花,在包装爆米花的一片健康报上发现了我写的一篇科普文章《室性早博不等同心脏病》。我在文章中强调无明显器质性心脏病的室性早搏预后良性,不能仅据此诊断心肌炎,“心肌炎后遗症”更是既无明确定义,也无诊断标准的“莫须有”帽子。患者的儿子看过报纸飞跑回家,把报纸文章递给父亲说,你看北京大夫讲的情况是不是你?患者后来在给我的信上说,他看到我文章前已卧床15年,觉得活着没任何意义,自杀缺乏勇气。读过我的文章感到自己在波涛汹涌的大海中即将被吞没时,突然眼前出现了一条木板,但仍不确信这是否真是救命稻草可以使他化险为夷。因此写信问我他的室性早搏是否为良性。我看了信中寄来的多年检查资料,除心电图上显示室性早搏外,一切正常。我回信告诉他,他没有器质性心脏病,20年的时间就是预后良性的最好证据,给他做了详细的解释,鼓励他解除顾虑,逐渐恢复日常活动。2个月后,他回信讲,接信后顾虑全消,精神振奋,逐渐恢复行走,病情大有好转。半年后来信,讲他已完全恢复体力,可给家里挑水了。

  2000年我到北京同仁医院工作,在门诊遇到一位由丈夫推轮椅,自感痛不欲生的中年女患者,诉说她12年前因体检发现心电图上有ST段下移和T波低平,被医生诊为心肌缺血,“隐性冠心病”;长期休假治疗,直到2年后坐上轮椅,实现了“赵本山效应”,患上重度抑郁。经治疗,这位女患者3个月后下地行走,半年后登上八达岭长城,安全恢复了正常人生。

  我还经常遇到平时无症状,无先兆突发心肌梗死的患者,虽然得到了及时抢救,成功接受了介入或手术治疗,效果很好,但术后症状并不减轻。甚至有患者生动的讲,术前有痛苦,术后却痛不欲生。医生又让造影,还是正常。医生关注的是躯体的疾病,忽略了这种突发重症对患者造成的巨大精神心理创伤。

  生活中,每个人都会遇到这样或那样的不痛快。诚然,这些不痛快通常给生活带来的影响是微乎其微的,但有时却可以直接损害我们的身体健康。来心脏内科就医的患者存在的精神心理问题,通常分为以下几类:

  1.       患者对自身病情不了解,所以担惊受怕。应该说,这一类患者有的是对疾病的困惑和恐惧。通常问题解释清楚了,也就没事了。然而,在这种情况下,往往是医生使问题复杂化了,即“医源性疾病”或加重疾病的“医源性因素”。文章开头提及的两个病例就是这一问题的鲜明写照。但反之就会有相反的效果。有这样一位患者,在当地医院明确诊断为冠心病,医生告诉他要做冠状动脉搭桥手术。他不清楚手术的具体操作方式,也不知道自己是不是能够耐受手术,又怕不做手术病情会继续加重,因此心情异常低落。后来经过向他详细的解释手术方式和可能的风险,很快就打消了他的顾虑。医生的耐心解释和与患者的充分平等沟通有时比先进的诊疗技术更重要。

  2.       患者关注自身所患疾病和相关知识,阅读了大量资料,然而不能完全理解医学专业知识,反而受到误导,引起过度紧张。

  3.       由于疾病(如长期患病或反复手术)给患者心理造成的伤害。

  4.       由于心理打击引发的心血管疾病。例如:一位歌唱演员由于丈夫突然去世,精神上承受的巨大打击使她患上了严重的高血压。

  5.       家属对患者产生的影响,也会给患者造成精神心理压力。我的门诊中就有这样的一对母女,母亲比女儿的心理压力更大,孩子也在母亲的恐慌中受到了惊吓。这些年来,我接诊了遍及全国各地的室性早搏患者数百名,尤其是一些儿童患者,孩子本人几乎都无自觉的症状,体检意外发现室性早博,被戴上心肌炎或后遗症的帽子,住院、免体和休学。早博出现在孩子身上,急在家长心上,独生子女一人有早博,二代长辈心神不安宁,到处寻医求治,不但浪费大量医疗卫生资源,而且病是越看越痛苦。

  6.       由于共同的生理表现,患者因为单纯的精神心理症状来心内科就诊,例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急。

  7.       患者确实患有精神心理症状,甚至疾病。毕竟,精神病患者也有可能同时患有心脏病。

  另外,不要忘记那些还躺在病床上的患者,由于身体状况的恶化和周围环境的突然改变而产生的不适感是很难避免的。即使是出院以后,当重新面临生活的时候,他们也往往会需要鼓励和帮助。

  这么多令人震撼的病例使我意识到身心全面健康的意义,意识到传统的生物医学模式的片面、形而上学和苍白无力,我开始摸索作为一个心血管专科医生如何实现对患者身心全面服务的道路。经过8年的摸索,我找到了,它就是今天我倡导的“双心门诊”、“双心查房”和“双心会诊”。

  二、从双心门诊看双心医疗

  由于患者与门诊的接触最为紧密,因此我在这里详细介绍一下“双心门诊”。

  由我和我的团队开展的双心门诊是由不同的专业知识层次共同构成的。开始时我们采取的方式比较保守,因为必须以对患者负责的原则作为出发点,既关心患者的精神心理健康,又不能随便给他们戴上莫须有的疾病帽子,即精神心理问题¹精神病。

  首先必须明确的是,到心脏内科就医的患者都是怀疑自己有心脏病才来的。我们必须在诊治患者的器质性病变(即患者是否患有心脏病,患有何种心脏病,和应该采取的合理治疗方案)的基础上,关注他们的精神心理健康。因此,目前我们的双心门诊中会有一位比较资深的心血管病医生,凭借他们丰富的行医经验,在诊治病患心脏病的同时,判断他们是否存在着伴有精神心理疾患的可能。

  接下来的工作会分为两种情况。第一种可能是:很多老专家出的是特需门诊,本身就有充裕的时间面对患者,尤为珍贵的是他们丰富的行医经验和人生阅历,一个人就完成了双心门诊的前两个步骤:既可使得患者身体上的疾病得到诊治,也开导了患者的担忧和烦恼。而由于特需门诊的费用较高,解决的问题毕竟有限,那么第二种可能就是主诊医生将患者转给受过相应培训并具备相关知识的辅诊医生,由他们对患者的精神心理问题进行初步处理,如果当场不能妥善处理的,那么会约患者再次回来,专门就患者上次就诊的遗留问题进行处理。

  如果面对的问题棘手,超出了心脏内科医生的应对能力,就会请来精神、心理医生会诊。经诊断需要转诊的,我们应该尊重精神科医生的意见,配合他们劝说患者进行必要的治疗。

  有人说:现在有精神专科医院,综合医院内部也有专门的心理科室。我也曾想把在心内科就医的有精神心理问题的患者转给这些机构,也就解决了。但事实上并不如此。

  1.             有时候,没有心脏病的人会来心脏内科就诊。譬如,无心血管危险因素和家族史的中年女性,在体检时发现有心电图ST-T波改变,和(或)平时发生胸痛、胸闷症状,人之常情当然会首先顾虑心脏问题。即使被转到精神、心理专科门诊或医院,精神科或心理医生也难以对心电图改变或室性早搏给患者一个满意的解释和结论。

  例如:遇到“疑病”的患者,简单一句:“你没有心脏病”往往不能消除患者的疑虑、紧张和恐惧;如果转诊,又将面临2个问题:a)患者不接受,反而认为医生是庸医,不负责;b)精神科或综合医院中的心理科也不敢接收,因为无法把握患者心脏健康的确切状态,担心造成重大医疗过错。此类情况真实的发生过:患者被由心内科转到心理科,心理科不敢确诊又转回心内科,于是患者站在医院楼道里不知所措,询问到底自己应该去哪个科室看病。

  2.             有些患者由于疾病(如心肌梗死后)的困扰和折磨导致了自己不能乐观,甚至正确的面对生活。然而他们大多数不愿在心内与精神(或心理)两科看病;精神(或心理)科的医生也不清楚心肌梗死后患者应该达到的相关生理指标。来看一个病例,这种情况发生,精神、心理科医生如何解决?不假思索的把患者精神心理问题摘出来,推给其它专业科室是不负责任的想法和做法。

  病例1:没有临床症状,心电图ST-T改变导致患者焦虑。

  某省来诊一位老奶奶,70岁,有高血压,平时没有任何胸闷、胸痛症状,可胜任一般体力活动,偶然一次心电图发现ST-T改变,询问当地医生。

  医生回答:“说明有冠心病心肌缺血”。

  老人家一听非常紧张,问医生冠心病都有什么症状。

  医生耐心解释,并处方治疗冠心病的药物,嘱咐患者回去不要做剧烈活动,以免发生心肌梗死和猝死。

  患者回去后很听话,按时吃药,不敢大活动,但逐渐出现胸闷、胸痛症状,于是更加不敢活动,不能干活。因为有胸痛症状,吃药也不见好,反复去医院看病,有的医生认为心绞痛症状不典型,除外其冠心病诊断。老人家不信,问医生:“没有冠心病我怎么症状越来越重,我的心电图ST-T怎么会有改变,我肯定有很重的冠心病了,我是不是没有多长时间了?”。最后老人家做了冠状动脉造影,冠状动脉病变仅是轻度,不超过50%。

  分析:对于没有医学背景的患者来说,医生的诊断是具有权威性的,而且对大多数人而言,更容易接受“有病”的结论,因为会去医院看病的人不是身体确实难受,就是客观检查结果出现异常。所以医生根据心电图报告中的异常直接诊断“心肌缺血”,患者马上欣然接受,并认为自己得了“心脏病”。

  3.             来心内科就医的患者的精神心理症状大多为轻中度,患者数量大,现有的精神、心理专业队伍的规模难以应对这种需求。

  4.             面对心脏病患者,对其精神心理方面常见问题的第一识别人是心脏科医生。心内科的医护人员习惯于传统的单纯生物医学模式,对来就医患者的精神心理问题一是不关注,二是缺乏识别这些精神心理问题的基本知识和技能,造成了针对此类患者的识别率低。有人形象的形容心血管病患者的心理、情绪问题成为了“被现代医学遗忘的角落”。一位著名报告文学作家在国内一家著名医学院校的附属医院住院诊治多日,诊断不明,直至跳楼自杀。事后才恍然大悟,患者死于重症抑郁。

  5.             单纯生物医学模式容易导致高成本、有创伤与风险技术的不恰当或过度使用。比如:对没有危险因素和家族史的中青年女性不恰当使用多排CT或冠状动脉造影,不但无益于诊治,而且放射线照射会给她们带来一生附加的癌症风险。

  当然,双心门诊不是全部,而是双心医疗模式的一个组成部分,也是接触患者最多的最前沿。双心门诊的开设只是意味着万里长征刚刚走完第一步。在日常的医疗实践中,要把身心健康服务融合在一起,首先在心内科的同一诊室,同一次查房或会诊,由心内科医生和精神、心理医生一起面对患者,一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。同时,对心脏专科医生进行培训,对广大医护人员进行精神科专业知识普及教育,使他们了解和掌握识别与处理临床中常见的轻中度精神心理症状,构建重视身心全面健康的氛围,和身心全面服务的人性化、理性化医疗模式。在心内科的日常医疗实践中解决患者的精神心理创伤,这就是我倡导的。我坚持在做双心门诊、双心查房和双心会诊。在这种全新医疗服务模式实施和推广过程中,我们明显看到患者对医生和医院的服务满意度提高,明显减少了不必要的检查与治疗,节约了医疗卫生资源,医患关系更为和谐。很多参与“双心”服务的研究生和年轻医生感到一种心灵的震撼,感觉到或找到了选择医生职业的神圣。一旦有了这种氛围和模式,来院实习和学习的医学生、进修医生们都会受到潜移默化的影响,改变了医学的传统理念和模式,树立了大健康的概念。

  此外,“双心”的医疗理念不是形而上学。我们仍然以双心门诊为例:双心门诊的真正成功在于形成一种日常操作模式,而非挂上一个牌子说这个时间段或这个诊室才是双心门诊。如果每个医生在日常出诊时都从患者的身心健康出发,按照患者的需要安排回访和必要时通过医院申请联合会诊,那么每个医生出的都是双心门诊。我希望的双心门诊就像当年我积极推广的介入技术一样,不是某家或某几家医院的特色,而是每家医院运营的必须。

  事实上,心理疾患归根到底还是一种来自于个人认识和与周围环境的交流障碍。因此,重要的还是家人和社会的关爱与理解支持。曾经有位患者因为早搏问题非常苦恼,甚至想到用自杀来解脱,但他的家人没有放弃,通过与医生的不断的交流,让患者意识到家人始终站在他身边,疾病并没有什么可怕,从而成功的纠正了老人的错误认识,改变了对生活的态度。关键的问题是寻找心病背后的真实故事。

  十年开放技术,已经使电生理、支架、搭桥等治疗技术得以普及,并家喻户晓。在现代医疗技术足以将人们从生死一线挽回的今天,我呼吁“关爱生命,以人为本”,改变“头痛医头,脚痛医脚”的行医观念,将机体看作是一个整体,人们的一生视作一个连续不断的过程;而医疗工作者为大众提供的是“一生所需、连续不断、全面综合的全程关爱和医疗服务”。

  三、新的探索和探讨

  以上是我在2007年4月写下的感想。随着实践的延展和深入,一些新的问题又引发了我的思考。这些问题在日常临床(门诊)工作中显露出来,使双心医学和医疗的全貌和线路更为清晰,说明双心医学和医疗正在进入实际操作进程。

  1.      关注患者的精神心理健康,首先要做称职的心脏科医生。

  从“疾病的全貌”出发,以患者所患疾病为准,而非以医生个人的专业知识范围和水平为限。更简单的说:医生需要明确的是患者患了什么病,不是自己知道几种病。

  前文谈到了一位由于良性早搏卧床15年的教师和实现了“赵本山效应”坐着轮椅的中年女性。最初我关注的只是:他们行为能力的部分丧失源于心理作用,而非生理疾患,“心病还需心药医”,也就是我提出双心医疗观的原因。渐渐的,我开始看清故事的全貌,回到原点,梳理来龙去脉。再让我们来看一个病例。

  病例2: 肥厚型心肌病被误诊为“急性冠状动脉综合征”,导致患者焦虑并抑郁。

  患者男73岁,发现心电图异常20余年,胸前导联广泛T波倒置,ST段下移,平素有间断胸闷症状,与活动无关,一直被诊断为冠心病,给予抗心肌缺血药物治疗,症状没有改善。多次因为同样原因就医,每次都被留院观察或住院,最终诊断为急性冠状动脉综合征,并告知家属患者病危。

  病危通知之后,才行冠状动脉CT,又做了冠状动脉造影检查(并无必要),结果均为阴性,在虚惊一场之后,终于除外冠心病。

  但对心电图异常仍然没有结论,甚至就此在当地进行了全市病例大讨论。患者反复进行超声心动图检查,没有发现异常;最后经核素心肌显像检查后确诊为肥厚型心肌病。

  由于疾病的折磨,诊断的变更,中途曾经几乎被宣判“死刑”,然后又”绝处逢生”……患者心情的起落可想而知,忧虑,睡眠质量极差,情绪低落,觉得自己已经是一个废人了。

  确诊后,为了了解肥厚型心肌病,患者看了一些医学书,结论是:“肥厚型心肌病最后多发展为心力衰竭,可能猝死”,于是更紧张了。此后,患者仍有间断胸闷症状发作,几年后患者被建议再次行冠状动脉造影,结果仍然阴性。

  经过仔细询问,发现患者对身体状况非常担忧,除胸闷症状外,还有睡眠障碍,食欲不振和轻生的念头。患者被诊断出合并焦虑、抑郁症状,胸闷是其焦虑和抑郁的一种躯体表现。通过双心门诊的诊疗和一段时间随诊,患者胸闷症状明显减轻。

  分析:在心电图胸前导联ST-T广泛改变相关疾病中,最常见的除急性冠状动脉综合征外,还有肥厚型心肌病。肥厚型心肌病是一种心肌细胞增生肥大导致左室结构和功能改变的疾病。心电图典型表现是:广泛胸前导联T波深倒置。几乎所有的肥厚型心肌病都表现为胸前导联广泛ST-T改变,尤其ST-T改变是持续存在,而非间断发生的时候,更应该想到是心肌病变,而不是冠心病。国内并不少见的心尖部肥厚型心肌病,如超声心动图不认真仔细看,可能漏诊。

  这位患者每次就诊都有心前区不适,但症状不典型,胸前导联每次均表现为胸前导联V1-6 ST下移0.1-0.2MV,T波深倒,但没有动态变化。依此心电图,心脏内科医生最应该想到的疾病不应该是急性冠状动脉综合征。

  很多肥厚型心肌病患者经常会有一些非特异性的胸闷症状,加上心电图ST-T异常,被当作冠心病、急性冠状动脉综合征处理,行冠状动脉CT、冠状动脉造影检查,甚至反复多次检查。造成患者极大的精神负担和经济负担。

  这例误诊,一方面是接诊医生心电图的基本功不过硬,二是忽略了患者T波深倒置已经持续了20多年,而且持久不变的临床特征。

  2.      如同高血压、糖尿病和肥胖,精神心理问题是心血管疾病的危险因素。

  双心医学和医疗不是诊断心脏科患者的精神心理疾病(症),而是针对不同情绪(症状)可能给治疗和预后带来的负面影响进行干预。我一直在努力推广心血管危险因素的综合治理,就好比心脏内科医生在自己的诊室遇到伴有糖尿病的患者并不稀奇和观测心脏科住院患者的血糖一样,患者的情绪应激反应同样贯穿于他所患心脏疾病的始终,需要得到干预和控制,以提升治疗效果和完善预后。

  紧张是心血管疾病的危险因素。克服紧张可以提高机体免疫力,降低心血管和其它慢性病的发病率,总而言之,重塑一个更健康的身体。

  3.      我们一定要记住:医生面对的是“患病的人”,而不单是“被患的病”。

  医生的工作究竟是“看病”,还是“看病人”?我们太习惯于“看病”了,而忽略了得病的人。我时常想,流行病学或者基线调查中的发病率对患者有什么意义,他们不在乎100个人里有多少人患上或者死于冠心病,因为对于患者而言,他一个人就是100%。

  每个人都是不同的,所以每一个病例都存在差别。我们可以在书本上学习疾病的共性,而当我们一旦面对患者就需要“活学活用”了。

  比如不同性格导致不同的人在处理同一件事情上存在差异。比利时的心理学家Johan Denollet制定了一个14个问题的简单人格测试问卷,用以测定D型人格。经过多年的临床研究,Denollet发现压抑和疾病是一对兄弟。一个在40-70岁人群中进行的调查显示:正常人群中,D型人格的比例是19%;冠心病患者群中,D型人格的比例是27%;高血压患者群中,D型人格的比例是54%。研究还进一步表明了,D型人格所引发的社会和情感问题能够增高心脏病的发病机会。

  毕竟,人格特点只是专业人员的研究手段。我们强调的却是“情绪”本身。比如,20世纪80年代进行的诸多大规模研究并没有找到A型性格与心血管疾病之间的确切联系。但人们还是达成了共识,那就是:忧虑、敌意和无望,这些情感确实有害于身体健康。就好像英国著名生理学家亨特(性情急躁,冠状动脉供血不足)曾经说过,自己将死在惹他真正动怒的人手里。预言实现了,在一次医学会议的争论中,他受到精神刺激,在盛怒之下,心脏病猝发,当场身亡。

  所以,心脏科医生关注疾病中存在的精神心理因素也并非是对患者的人格或者精神心理倾向做调查研究,而是在交谈的过程中,耐心倾听,对照自身扎实的专业知识和技能,对患者的情绪异常进行及时的判断和识别。传统中医中强调的“望、闻、问、切”,充分体现了对医生问诊时也要“用心”的要求。来看下面的例子。

  病例3:

  医生,学历很高,某日清晨,看一位陈旧前壁心肌梗死的中年患者的心电监护,发现患者夜间频发室早,因此推断患者晚上一定很难受。然而患者的回答是:“我夜间睡得很好。”

  同一位医生,看到这位患者的超声心动图结果,发现EF(射血分数)只有35% ,对患者说:你的心功能很差,活动能力一定欠佳。结果患者说他可以一口气登上5层楼。

  仅这两件事,使患者对医生的信任大打折扣,不再找这位医生看病了。

  分析:“学会倾听!”,看来不合理的叙述背后是有诱因的。我们需要根据患者的真实需要,具体问题具体分析、具体处理。“疾病”有其共性,“人”只有个体。我很赞赏一句话,“Do not feel your body.”,当人处于全面身心健康状态时,你不会感到自己的存在。在你感知到自己身体任何部位存在时,就是这些部位有毛病的时候。疾病到底有多可怕,因人而异。

  4.      医患交流时,医生要注重谈话技巧。

  (1)医生在与患者交谈时,应该避免使用命令性口吻或直接、突兀的给出负面信息及在做出完全诊断之前透漏阶段性主观看法(病例2中,医生在具体相关检查前就宣布病危诊断),如:“别多问了”,“和你说了你也不懂”,“家属留下,患者出去”,“没有什么特别好的药”,“你怎么才来看病”,“你的病不好治”,“你的手术不好做”,“听你的还是听我的”,“你能自己走着来真厉害”,“没有发生脑卒中真是庆幸”,“随时可能有猝死的危险”,“你的心肌缺血面积太大了”,“血管病变太严重了”等等。

  (2)与患者及家属讨论治疗方案或陈述检查结果,不要带有主观倾向性和(或)诱导性,不要夸大疾病或不良预后,即便是出于好意。

  病例4:

  患者为“广泛前壁心肌梗死恢复期”,自我感觉恢复良好,门诊复诊时做心电图。

  心电图室的一位年轻医生看完心电图后,问患者:“你是自己走来的?”

  患者说:“是”。

  医生说:“你的心电图都这样了,还能自己走来,真不错”。

  患者一听就蒙了,“我的病这么重吗,都不能走了吗?”

  此后,该患者不敢外出活动,郁郁寡欢,逐渐出现胸闷憋气症状。

  病例5:

  患者,中年男性,剧烈运动后发生胸痛伴ST-T改变,“冠心病劳累性心绞痛”的诊断是明确的。给予药物治疗后,患者没有再发生心绞痛。给他看病的医生比较负责,认为患者应该做冠状动脉造影明确病变,并接受冠状动脉内支架治疗比较保险。而患者抗拒有创(即便是微创)治疗,希望维持原有的治疗方案,毕竟药物治疗后活动一切正常。于是医生对患者说,“你还是赶快做冠状动脉造影吧,你的血管肯定有问题,如果不放支架,说不定哪天你还会心绞痛发作,也可能很快就会发生心肌梗死,随时都有猝死的风险。”患者听罢,晚上睡不着觉,班也不上了,四处看病。

  分析:通过上述的两个例子,我们从中得到的经验教训是:欲使患者接受治疗建议,不是告诉患者不采用该治疗方案可能产生的最坏结局,而是应该客观、详细的比较不同治疗方案的优缺点和不同疗效。

  (3)避免采取“宁可信其有,不可信其无”的策略,减少医疗资源浪费。

  病例6:

  患者因为“阵发性胸闷”做心电图,发现胸前导联ST-T改变,被当地医生诊断为“慢性冠状动脉供血不足”。医生对患者说,“这么多导联都有问题,你的心肌缺血很严重,小心点,随时都可能心肌梗死和猝死,千万不要大活动。”此后,患者虽然天天吃药,但胸闷症状不缓解,只好四处求医。来到北京大学人民医院后,患者坚决要求全面检查,结果运动试验阴性、冠状动脉造影阴性,排除了冠心病;心脏超声正常,排除了结构性心脏病;又除外肺部疾病。患者松了一口气,可随后仍然担心:“我们那儿的医生说我心肌缺血很严重,是不是还有什么没查到啊?”

  病例7:

  患者没有明显不适,但在体检时发现有早搏,再做动态心电图提示频发室早。医生告诉患者:这么多室早太危险了,一定得治疗,否则有猝死的危险。结果患者住院治疗,用了很多药物,室早没有减少多少,但心悸、胸闷症状逐渐加重;担心猝死,夜间不敢睡觉,频繁到医院做Holter(24小时动态心电图)监测,每天都在摸脉搏关注自己的室早是多了还是少了。

  四、 当前双心门诊的三种形式

  1.     专家门诊(胡大一):在诊治患者躯体疾病的同时,识别患者情绪障碍,由丁荣晶(学习了精神科专业理论知识的心脏内科医师)配合。自2010年3月起,出于科研的考虑,北京大学第六医院精神科专业医生胜利加入,与丁荣晶组队,规范双心门诊中精神卫生方面的知识点把握和问诊技巧,为进一步推广打下坚实的理论和实践基础。

  总结:值得推荐的操作模式,对于心脏科年轻医师而言,补充需要的精神科专业知识并非多么困难的事情(2006年人民军医出版社出版了《心脏病人精神卫生培训教程》;2008年北京科学技术出版社出版了《帮你的心减压-对心脏病患者心理问题的关注》,该书荣获第四届(2009年)北京市优秀科普作品奖优秀奖;中华医学会和北京医学会分别2次(2008和2010年)和1次(2010年)制作双心医学和医疗继续教育教材),在专家工作繁忙的情况下,培养心脏专业的年轻医师专人专项负责。

  2.     普通门诊(丁荣晶):开设专门的双心门诊,即专门接收心脏科其他医师转诊的伴有情绪障碍的患者。

  总结:值得推荐的操作模式,等同于将我主持的双心门诊扩大到整个人民医院心脏科;并且专人专项负责,不增加科室其他医师的工作量,有助于提高积极性和工作效率。

  3.     普通门诊(姜红岩):开始时与院内心理科医师共同出诊,经过精神科专业理论知识的学习和一段时间的实践摸索,现独立完成双心门诊的工作(在诊断器质性病变的同时,兼顾患者的精神卫生状况),并因此建立了良好的医患关系,使患者产生依从性,通过患者复诊起到随访的同样效果。一旦发现问题确实严重,与院内心理科共同明确诊断和制定治疗方案。

  总结:值得推荐的操作模式。(1)作为独立科室,心理科有其专属的日常工作,无法做到随时和及时的配合;又由于对心脏科专业知识的缺乏,可能导致两个科室对于同一患者诊疗的混乱。所以,在心脏科内部培养专门人才更具可操作性。(2)“关注患者的全面身心健康”实际上是服务理念在医疗领域的回归,与医德、医风建设直接相关。

  4.     与精神专科医院和医生密切合作,有需要时联合会诊,有必要时转诊治疗。

  五、临床与科研

  由于文字限制,我没有描述国内外,包括我和我的团队进行的流行病学或基线调查以及取得的数据,例如:“一项最新调查显示,综合医院神经科、心血管科、消化科门诊患者中20-25%的患者出现抑郁/焦虑症状,这些患者再由精神科医生测评有39-73%患有抑郁症和/或焦虑症。” 而是希望把更多的笔墨放在对患者干预的科研和临床路径的探索上。

  1.       北京大学人民医院心脏内科CCU由丁荣晶负责,每周进行双心查房,依据实际情况进行必要的干预。出于临床路径及规范化的考虑,胜利已将双心工作的重点由门诊转入CCU,希望可以在不太久的将来推出双心医疗可行性临床路径建议。

  2.       北京市垂杨柳医院与本院心理科合作,联合查房,并在临床实践中培训了1名心脏内科研究生,现在已经可以独立完成日常工作,并在需要时仍然与心理科沟通配合。

  3.       北京市垂杨柳医院对2008-2009年住院的200例慢性心力衰竭患者由本院心理科医生进行专业测评发现抑郁的发生率为 57.5%;对200例急性冠状动脉综合征患者进行测评,发现127例患者合并抑郁障碍,对住院时未伴有抑郁的患者在随后3个月的随访中发现有8名患者出现轻度抑郁。对最终入组的185例急性冠状动脉综合征患者(15例患者由于汉密尔顿抑郁评分为7≤评分<17(可疑抑郁)没有入组)的炎症因子测定发现,在校正年龄、性别、吸烟、饮酒、BMI、合并疾病(糖尿病、脑卒中、血脂异常、高血压)影响因素后,抑郁组CRP、IL-6、TNF-α显著高于非抑郁组(p=0.03、0.031、0.000),提示CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子在ACS患者发生抑郁过程中可能发挥着重要作用,其水平升高者并发抑郁的可能性大,并且可能是导致不良预后的主要原因。

  对127例急性冠状动脉综合征合并抑郁的患者除药物治疗及运动康复外,给予如下心理干预:(1)住院期间由本院心理科医师对患者进行每周2-3次的支持性和认知心理治疗。对患者及家属进行心理方面的宣教,告知应对情绪障碍患者的合理方式。针对患者和家属对于情绪方面的困惑和问题,给予解释和帮助。(2)责任护士针对患者的情绪特点进行针对性护理。(3)心血管专科医生对患者进行心血管疾病宣教。(4) 对于中度以上的情绪障碍患者在精神心理治疗基础上,给予抗抑郁药物治疗干预。(5) 患者出院后,由社区医生进行定期随访,出现任何负性生活事件均在双心门诊就诊。治疗3个月后结果显示抑郁组患者汉密尔顿(HAMD)量表计分较前明显下降,抑郁障碍较前明显改善。而且,CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子水平也较前明显下降,与非抑郁组无显著性差异。

  对慢性心力衰竭合并抑郁患者进行包括心理干预、运动康复、社区医疗监管在内的综合心脏康复后发现,康复治疗组82%的抑郁患者情绪障碍消失,血浆BNP浓度明显低于对照组, 6min步行距离明显多于对照组,心功能分级的改善明显优于对照组,康复组LVEF(左室射血分数)改善也明显高于对照组,两者比较差异有显著性意义。治疗组患者躯体功能生活及质量都有明显提高。提示:“关注患者全面身心健康”是改善疾病预后和心脏康复的重要环节。

  在心脏康复过程中,改善患者的精神卫生状况包括以下内容:(1)及时提供有关疾病及治疗知识,引导患者对疾病及治疗有正确认识。与既有的一些研究“老年住院患者文化程度低者抑郁发生率高于文化程度高者”的结论相左,在调查研究了127例急性冠状动脉综合征合并抑郁患者的文化程度后发现,文化程度高者并发抑郁者高于文化程度低者,校正年龄、性别、吸烟、饮酒、BMI、合并疾病(糖尿病、脑卒中、血脂异常、高血压)等影响因素后,汉密尔顿(HAMD)量表抑郁评分随着文化程度的增高而增加(p=0.000)。考虑可能原因是文化程度高者比较关注疾病的预后,担心疾病有可能产生的种种不良后果,尤其像急性冠状动脉综合征这种威胁生命的疾病,因此心理负担较重;并且,文化程度高者愿意自行了解疾病的预后,而在没有专业人员指导下易对疾病产生不解、误解和恐惧。相反,文化程度低者对疾病的考虑相对简单,心理压力也就小。目前随着社会知识层次的提高,患者对健康知识的需求越来越高,并发焦虑抑郁的可能就越大,因此,除每日的心脏科医生查房,为其解释自身所患疾病及治疗外,还应为患者及家属开办定期的健康教育,使其更清晰的了解疾病的特点、治疗、预防等知识,减少患者对疾病的恐惧感。(2)提高患者对情绪障碍的认识能力,用针对性的方法引发积极情绪,帮助他们用积极的态度改善情绪障碍,增强心理适应能力。绝大部分患者和家属不能识别情绪障碍,有时抑郁或焦虑所引起的不适症状易被理解为心血管疾病的加重,从而再次加重患者的精神心理负担,形成恶性循环,导致心血管疾病的不良预后。医生不但需要及时发现患者的情绪障碍,还应该及时告知并给予疏导,使患者正确理解和面对疾病;对于伴有重度精神心理障碍的患者要与精神科医生配合,共同制定诊疗方案。(3)针对焦虑抑郁等负性情绪的不同程度和个体差异,分别进行松弛训练、自我表述训练、放松技巧的使用,让患者能有效表达自己的情感和情绪反应,很好的宣泄和减缓压力。(4)社会支持系统,从家庭成员、亲朋好友到医护人员、病友等多方面给予患者广泛的社会支持。定期开办包括家属在内的有关心血管疾病及精神卫生知识的健康教育,指导家属及早发现患者的异常情绪变化,给予支持,并及时反馈给临床医生,以便及早对患者进行干预。曾有一例慢性心力衰竭患者在家中表达了不想活下去的意愿,家人十分重视,及早联系心内科医生,经过评定,这是一位重度抑郁患者,有自杀倾向,及时给予了抗抑郁治疗后病情好转。 (5)对有明显焦虑、抑郁症状的冠心病患者进行相应药物治疗。

  对社区医生进行“双心”宣传和教育。患者出院后,大部分的康复时期是在社区度过,社区医生在患者的康复及随诊管理中起着重要作用,因此在社区医生中普及相关知识(理论和实践)非常重要。社区医生需要了解怎样从病史采集中及早发现患者的情绪障碍,并及时处理或转诊,以避免不良事件的发生。

  4.       先来看一个病例,这种现象在心脏内、外科的日常临床实践中都不少见。

  病例8

  患者,女性,77岁

  主诉:住院期间夜间发作意识混乱

  现病史:患者因急性非ST段抬高心肌梗死入住心内监护室,平素精神状态正常,思维清晰,问答合理,查体合作。白天精神状态正常,夜间出现入睡困难,烦躁不安,意识混乱,不能识别自己的处境,不能识别医生和家人,不配合治疗,问答不合理,查体不合作,但没有肢体障碍,无晕厥昏迷和生命体征变化。给予苯二氮卓类药物治疗一般不能缓解。白天可自然缓解。

  讨论:

  (a)           患者的症状是什么?(是否为谵妄状态?或短暂性脑缺血发作?)

  提出这个问题的原因是精神科医生诊断不一。有人认定这种现象就是“谵妄”;也有人明确表示:如果患者可以自行恢复,可以断定该临床表现不是“谵妄”,“谵妄”属于精神科的器质性病变,患者不可能自行恢复,假如处理不当,还可能面临生命危险。当请到神经内科会诊时,得到的结论是“短暂性脑缺血”。

  (b)           给予什么治疗措施?

  (c)           不干预是否存在潜在危险?

  (d)           是否能够对此类情况进行预判?

  (e)           此类现象是否为促进心脏病复发的独立危险因素?此类现象的改善,是否可以并入二级预防体系?

  六、2010阶段性总结:关于双心医疗的4点强调和3点明确

  4点强调

  A.     在心脏科内部培养“双心”医护人员,专人专项负责

  B.     总结和制定切实可行的临床路径

  C.    将双心医学的科研重点转向对患者情绪障碍的干预及效果

  D.     重新明确医疗行业“为人民服务”的出发点和立足点

  3点明确

  1.       双心医疗不是在心脏科筛查精神病患者和试图纠正患者的性格(心理),而是针对心脏器质性病变、有创/微创治疗后或者疑似心脏病的症状所引起的情绪波动和障碍进行干预,以求提高治疗效果和改善预后。

  即便是由于情绪变化引起的器质性病变,治疗的起点也是“被引起的”器质性病变。

  另外,我们在临床工作中必须要避免的是将患者“被心脏病”。当此类情况发生时,患者的情绪向负面转变是必然的。

  2.       来心脏科就医的患者的情绪变化并非孤立存在,它们源于心脏疾病、症状或者是其成因,如果得不到妥善处理,将在整个病程中发挥负面作用。就如同头、四肢和躯干,虽然各有各的名字,然而只有与特定的人联系在一起时才有意义;双心医疗关注的情绪变化势必与心脏相关。

  假如单纯将患者情绪方面的问题归属于院内心理科或者转诊给精神专科医院,那么就会出现由于两科医生对症状的理解不同,你看你的,我看我的,各自有各自的出发点和侧重点,导致患者的不理解,引发患者对医疗水平的质疑,更严重的是对于病情的延误,甚至危及生命。

  双心医疗是要求心脏科医护人员在日常医疗实践中具备必要的和必需的相关意识和判断能力(无论是出于经验还是书本),继而规范言行和在必要时予以干预(包括寻求外援)。事实上,对于疾病和患者特异性的清楚认知是医护人员(尤其是医生)专业技能的反映,同时也体现了白衣天使们对于工作的态度。

  3.        双心医疗并非学业不精的借口。

  心血管界在25年间发生了和发生着巨大的进步,先进技术的成熟、精益求精和普遍应用;学科的不断纵深发展……但是,我们是否曾经停下来想一想,医生的使命究竟是什么?我们日复一日努力探索,不光是为了治病,而是为了救人。我们最终要面对的是患病的人,世界上没有完全相同的两个人,也就没有完全相同的两个病例。

  对于生物技术的盲目崇拜和对于学历的盲目追求,以经济效益为导向,致使医务工作者临床经验的积累被忽视。文中“只知有心血管病变,忽略了疾病的全貌,忘记了患病的人”,学科发展到今天,确实需要我们反思。

  所以,必须强调,发展双心医疗是在本专业素质不断提高的基础上提出的更高要求,绝不是医生学艺不精时的权宜之计。

  七、后人不忘前人之师

  在章节的最后,也是最显眼的位置,我感谢许玉韵、邵耕和王静毅三位前辈给予的支持,从2005年至今,他们跟随了双心医学学科建设的始终。年轻人应该向老人学习的是他们对生命的尊重,对人的尊重,这是双心医学和医疗的起跑线。不要盲目的崇拜冷冰冰的机器,不负责任的说:老人们的年代没有先进的诊疗技术,他们的方式方法过时了。“望、闻、问、切”,“将心比心”永远不会过时,是一切医疗科技手段得以正确使用的基础。那种“一招仙,吃遍天”的唯技术主义是医生和医院对民众和社会不负责任的态度。更何况,前辈们花费了几十年与患者和疾病打交道,将见到过的病例存储在大脑里,并随着医学理论的发展和科技的更新加以再分析、补充、调整和修正。

  医务工作者用“心”去诊治患者的“心”,这就是我给双心医疗的又一个解释。我们的工作是使不适合生存的人变得适合生存。

  原文链接:双心医学和医疗从明确疾病的全貌和关心患病的人开始  

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