心血管

慢性心衰诊治2011年度评点

作者:南京医科大学第一附属医院 黄峻 来源:中国医学论坛报 日期:2012-02-03
导读

         2011年,心力衰竭(心衰)领域虽无夺人眼球的巨大进步,但一些体现现代观点的前沿进展,包括对新药的评估、新器械应用的探索,及生物标志物的应用评价等,仍会让人获得一些新启示,产生新的思考。

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  2011年,心力衰竭(心衰)领域虽无夺人眼球的巨大进步,但一些体现现代观点的前沿进展,包括对新药的评估、新器械应用的探索,及生物标志物的应用评价等,仍会让人获得一些新启示,产生新的思考。

  药物治疗:喜忧参半

  依普利酮对NYHAⅡ级高危患者有效

  EMPHASIS-HF试验中对高危人群[即年龄≥75岁、2型糖尿病、左室射血分数(LVEF)<30%、估计肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73m2)和收缩压<123 mmHg]进行亚组分析,结果提示,与安慰剂组相比,依普利酮组主要复合终点事件发生率均显著降低,并持续至患者出院后6个月。同时,各亚组高钾血症(>5.5 mmol/L)发生率亦显著升高,但严重高钾血症(>6.0 mmol/L)、因高血钾而停药或住院,及肾功能恶化发生率未见显著升高,提示在上述高危人群中长期应用依普利酮有益且安全。

  伊伐布雷定用于慢性心衰治疗地位确定

  SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果提示,伊伐布雷定组超声心动图测定的LVESVI(左室收缩末容量指数)平均减少13 ml,而安慰剂组无改变。

  SHIFT生活质量亚组研究采用堪萨斯州心肌病调查表(KCCQ)对患者进行问卷调查,随访12个月结果表明,伊伐布雷定组较安慰剂组患者生活质量评分和纽约心脏学会(NYHA)分级显著提高,且心血管死亡及再住院率显著降低。

  上述研究提示,伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。

  伊伐布雷定是否可替代β受体阻滞剂?

  SHIFT试验(2010年)虽表明,伊伐布雷定使主要复合终点事件显著减少18%,但全因死亡率和猝死率均未降低,且在β受体阻滞剂应用较大剂量的亚组人群中,甚至并未减少主要复合终点事件。而各项临床试验(MERIT-HF等)均证实,β受体阻滞剂可显著降低全因死亡率和猝死率,表明伊伐布雷定的疗效尚不能与β受体阻滞剂相提并论。因此,目前伊伐布雷定在心衰标准和优化治疗方案中可成为新增药物,也可在强化治疗中发挥作用,适用于β受体阻滞剂不能应用,或不能达目标剂量或最大耐受剂量,且心率偏快的患者。

  决奈达隆不能用于心衰患者

  大样本研究及随后的亚组分析(ANDROMEDA等)结果提示,决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动(房颤)患者病死率,还可使血肌酐水平显著升高。对于这一许多人曾寄予厚望的新药,至少在心衰患者中的应用似已走到了尽头。

  器械和外科治疗:再添新证

  CRT对症状轻微NYHAⅡ级心衰患者有益

  一项纳入5项临床研究共4317例NYHAⅠ~Ⅱ级心衰患者的荟萃分析发现,在NYHAⅡ级患者中心脏再同步化治疗(CRT)组全因死亡率显著降低19%,在NYHAⅠ级患者中全因死亡率虽未降低,但因心衰住院率降低43%,提示CRT仍可能有益。这与此前发表的2项研究(REVERSE、MADIT-CRT)结果一致。

  另外,RAFT试验亦是阳性结果,表明CRT可能成为预防心衰进展的一种有效方法。但分析该研究可发现,适用CRT、NYHAⅡ级心衰人群其实很有限,主要是病情严重患者,即LVEF很低(<20%或至少<25%)和心室显著非同步化(QRS波达150 ms或伴左束支传导阻滞)的患者。临床上应注意避免扩大适应证范围。

  SMART-AV研究着重于减少CRT无反应者

  PROSPECT研究结果证实,评估中增加机械和电指标并不能提高心衰患者对CRT的反应性。SMART-AV研究结合体表心电图和左心室刺激方法测定电延迟(QLV)值作为心脏非同步性指标,左室收缩末容积(LVESV)改变作为心室重构是否逆转指标。结果表明,QLV是应用CRT后评价心室重构逆转和生活质量改善的强独立指标,测定QLV有助于左室导联电极的适当定位,因而有助于进一步提高CRT的反应率。

  外科治疗

  STICH研究已证实,冠心病伴心衰患者如合并相对性二尖瓣反流病死率将升高。外科心瓣膜矫治术对此类患者是否有效?在进行冠脉旁路移植术(CABG)同时行二尖瓣修补术是否能改善此类患者预后?均尚不清楚。研究结果表明,对于严重左心功能受损伴轻度二尖瓣反流者,CABG可显著改善其预后;对于伴中至重度二尖瓣反流者在CABG同时行二尖瓣修补术,围术期风险呈降低趋势,且病死率降低。

  新指南:值得商榷

  ACCF/AHA肥厚型心肌病(HCM)指南

  新指南中心衰相关部分要点如下:心衰是HCM主要临床表现和转归类型之一,另外两种类型为严重室性心律失常(持续性室速、室颤及心脏停搏)和房颤;LVEF低下(<50%)的心衰患者,应按已颁布的慢性心衰指南进行处理,而对LVEF保存(≥50%)的心衰患者可应用β受体阻滞剂,不耐受者改为维拉帕米,不耐受维拉帕米者可给予地尔硫,对这两种药无反应者可加用丙吡胺。还须应用利尿剂减少和消除液体滞留。

  英国NICE慢性心衰管理指南

  关于诊断,指南认为疑似心衰患者超声检查和脑钠肽/ N末端脑钠肽前体(BNP/NT-proBNP)检测并非必做,应区分情况而定。BNP/NT-proBNP具高度敏感性和中度特异性,而超声检查须视时限决定,诊断评估主要根据心梗病史和BNP/NT-proBNP。

  关于治疗,指南建议将β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)列为一线药物,醛固酮受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或硝酸盐类和肼苯达嗪合用作为二线药物。

  笔者以为,这一指南的推荐意见值得商榷。①该指南依据截止于2009年10月的已有文献,并非新近临床研究结果,因而未必能反映近两年最新进展和理念。②NICE各种指南一向最注重成本效益,并非学术,英国人均年医疗卫生开支已逾6000英镑。③英国心脏专科医师数量有限,一般的心衰患者多由全科医师处理,后者恐怕也是NICE指南的主要受众,由此也难免存在局限性和偏颇。

  生物标志物应用:值得提倡

  荟萃分析支持BNP/NT-proBNP用于指导治疗

  一项荟萃分析(包括 20项样本量较大、随访时间较长、以全因死亡率为观察终点的随机对照临床试验)结果显示,与通常的临床评估相比,动态监测BNP/NT-proBNP对心衰治疗有益,全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低,抗心衰药物(ACEI、β受体阻滞剂等)应用和所达剂量亦较大。但这一观点尚需前瞻性临床研究进一步证实。从实际出发,在评估心衰药物疗效时除通常方法(症状、心功能、心脏超声等)外,增加生物标志物评估是有益的,值得提倡。

  门诊NT-proBNP指导的心衰治疗优于常规方法

  一项研究纳入有左室收缩功能不全和NT-proBNP显著升高的患者,以NT-proBNP≤1000 pg/ml为观察目标,结果表明该组患者临床事件少、药物剂量递增更积极、随访就诊次数多。

  BNP对重度主动脉瓣反流和心功能正常的患者有评估预后价值

  一项研究证实,以130 pg/ml为切点,可鉴别风险较高、早期干预可能受益的患者,BNP亦是预后强独立预测因素。

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