心血管

介入治疗:巧妙技术露锋芒

作者:天津市第一中心医院 卢成志 来源:中国医学论坛报 日期:2012-03-05
导读

         机制奠定基础人类通过对高血压近一个世纪的研究,对其病因、病理和发病机制的认识已有很大进展。肾脏是血压长期调节的重要器官,肾脏交感传入神经和传出神经对高血压发生和发展的重要作用已经临床前和临床研究广泛证实。肾脏传出交感神经活动通过肾素释放、钠潴留、降低肾脏血流等,使血压升高,并通过肾脏交感传入神经将肾脏感受器的反射信号传导至中枢,再由肾交感传出神经调节血压变化(图1)。因此,肾脏交感神经系统能长期调控和维持高血压。技术更新,循证证据喜人   对于部分难治性高血压患者,尽管使用多种降压药物

  机制奠定基础

  人类通过对高血压近一个世纪的研究,对其病因、病理和发病机制的认识已有很大进展。肾脏是血压长期调节的重要器官,肾脏交感传入神经和传出神经对高血压发生和发展的重要作用已经临床前和临床研究广泛证实。肾脏传出交感神经活动通过肾素释放、钠潴留、降低肾脏血流等,使血压升高,并通过肾脏交感传入神经将肾脏感受器的反射信号传导至中枢,再由肾交感传出神经调节血压变化(图1)。

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  因此,肾脏交感神经系统能长期调控和维持高血压。

  技术更新,循证证据喜人

  对于部分难治性高血压患者,尽管使用多种降压药物,但血压仍无法良好控制,故新的治疗策略成为临床的迫切需要。早在20世纪40年代就曾出现过非药物治疗高血压的方法,最早交感神经切除术主要用于有严重或恶性高血压的患者。早期的完全性交感神经切除术人类很难耐受,很快被一种更保守的外科手术(T8~T12切除)和后来的“内脏神经切除术”所取代。

  然而,内脏神经切除术的不良反应(如体位性低血压等)很普遍,部分患者很严重,随后,美国一项退伍军人研究中降压药物带来的益处预示着有效降压治疗的到来,而交感切除术带来的显著不良反应使之逐渐被淘汰。随着对交感-肾上腺素系统和肾素-血管紧张素系统在高血压发病、进展和靶器官损害发生中的作用研究日益深入,人们对高血压治疗目标提出了新的观点。

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  近年来,选择性肾交感神经去神经化使用的一种巧妙技术(经皮导管射频消融去肾交感神经术,RSD)显示出对难治性高血压治疗的有效性,成为一项有突破性的治疗方法(图2~4)。2009年,科姆(Krum)教授等进行的一项研究(后被称作Symplicity HTN-1)结果显示,运用连接射频发生器的导管,经皮进入肾动脉阻断肾动脉周围交感神经,可显著降低难治性高血压患者的血压水平(图5)。该结果的公布引起了全世界的广泛重视。在此基础上,由澳大利亚研究者牵头进行的首项RSD治疗随机对照研究(Symplicity HTN-2)结果于2010年11月发表于《柳叶刀》杂志。该里程碑式的研究提示,对难治性高血压患者进行经导管肾脏交感神经去神经化可获得显著而持久的降压疗效(图6)。

  早期经验介绍

  笔者所在的团队从2年前开始进行经皮导管射频消融去肾交感神经术相关课题研究,在国际上首次利用治疗心律失常的消融导管进行RSD治疗。

  至今,通过对19例难治性高血压患者采用RSD治疗研究发现,患者术后血压持续平稳下降,未见肾功能的改变及并发症的发生。

  在研究中笔者发现,接受RSD治疗患者血压下降的幅度显著大于国外相关研究报告,在HTN-1和HTN-2研究中,随访期间患者血压最大下降了32/14 mmHg,而在本研究中,血压最大下降幅度为113/30 mmHg。

  在本研究中有12例患者经肱动脉途径行RSD治疗,这一新的入路将更适合肾血管的解剖特点,减少了患者卧床时间,无相关并发症。

  其中3例合并肾功能不全的患者,术后肌酐水平有所下降,对高血压肾病患者肾功能改善提供了一种有前途的治疗手段。3例患者的夜间阵发性睡眠呼吸暂停症状得到明显改善。

  另外,目前研究结果提示,RSD治疗的患者选择须严格控制:①须排除继发性高血压患者:包括肾血管性、肾实质性、肾上腺疾病、内分泌系统疾病等;②规范抗高血压治疗2周以上,包括应用β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等;③检测肾素及血管肾张素水平;④排除肾动脉狭窄或肾脏动脉硬化等疾病。

  展望

  问题尚存 尽管研究证据能够很好地反映该手术的有效性与安全性,但尚存一些问题待解决:①尽管肾脏传出和传入神经在高血压的发生和维持方面发挥着重要作用,但部分学者仍然认为,RSD治疗不能适用于所有的高血压患者;②在射频消融操作过程中通路、能量范围的选择,消融持续时间,及手术指征等问题,应予以更深入的研究。

  如该疗法能广泛应用于难治性高血压患者的治疗,将带来极大的社会效益和经济效益。今后的研究将致力于探讨RSD疗法能否应用于其他情况,如原发性高血压(依从性差、病程处于初期阶段),左室肥厚、充血性心力衰竭及慢性肾脏疾病的患者。

  另外,Krum等进行的研究因包括血压大于160 mmHg的患者,排除了轻度(140~160 mmHg)、血压不能控制的患者,或许低估了肾脏交感神经去神经化能使血压水平得以控制的患者比例。相反,因血压降低的程度依赖于初始的血压水平,故该研究可能高估了治疗反应良好的情况(降幅大于10 mmHg)。今后相关研究须对上述问题加以明确。

  加强患者宣教 高血压患者常存在药物治疗依从性差的问题,部分患者尚未意识到每天坚持药物治疗的必要性和巨大的临床益处,甚至认为和医生合作困难、拒绝坚持治疗。 因存在很大比例的高血压患者不能坚持服用药物,故血压不能获得良好控制。

  综上所述,经皮导管射频消融去肾交感神经术是目前射频消融技术的多元化应用,为高血压的治疗提供了新的思路。

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