心血管

三支血管病变并严重血小板减少症的PCI治疗

作者:小田 整理 来源:医学论坛网 日期:2012-03-10
导读

         患者为63岁男性,主诉:反复心前区疼痛6个月,加重一天入院。6个月前曾发生剧烈胸痛一次,伴大汗,当地医院诊断为急性心肌梗死,经药物处理后,好转出院。院外继续服药:倍他乐克,消心痛及降脂药物。但症状反复发作。入院查体:未见确切阳性体征。

关键字:  冠心病介入沙龙 | PCI 

三支血管病变并严重血小板减少症的PCI治疗

  第三届临床心血管病大会暨第九届中国冠心病介入沙龙(CISC)于2月9日—12日在北京九华山庄召开。绵阳市中心医院罗彩东就其三支血管病变并严重血小板减少症患者的PCI治疗进行了报告。

  一般资料

  患者为63岁男性,主诉:反复心前区疼痛6个月,加重一天入院。

  6个月前曾发生剧烈胸痛一次,伴大汗,当地医院诊断为急性心肌梗死,经药物处理后,好转出院。院外继续服药:倍他乐克,消心痛及降脂药物。但症状反复发作。入院查体:未见确切阳性体征。

  既往史:长期从事核爆炸工作,无高血压、糖尿病史,长期大量抽烟,曾因牙龈出血诊断为血小板减少。

  家族史:无阳性发现。

  血脂、血糖和肝功能检查未发现异常。

  血常规:HB 105g\L,血小板6×10 9\L。

  血液内科会诊:血小板减少症(血小板形成差,血小板破坏增多)。

  骨髓检查:血小板形成差,血小板减少症。

  血小板抗体检测:IgM、IgA、IgG均显著升高。

  标准抗心绞痛治疗后,症状缓解不明显,患者强烈要求手术。

  遂加用激素治疗:地塞米松10 mg iv ×5D;5 mg iv ×5D,血小板升至28×10 9\L。

  行冠脉造影:左主干未发现问题,左前降支有明显狭窄;右冠近端开始闭塞病变,回旋支近端开始完全闭塞病变。

  因血小板减少,不考虑心脏搭桥治疗。

  病人坚决要行经皮冠状动脉成形术(PTCA),考虑出血问题,遂再次与血液科合作,予患者地塞米松+环孢素A一周,半月后血小板为56×109 \L,后行PTCA。右冠2.0×20mm及3.0×20mm球囊预扩张,置入3.5×30mm支架。回旋支未打通。对前降支3.5×15mm球囊预扩张,置入3.5×18mm支架。

  患者共住院2月,术后症状消失,术后多次监测血小板均维持在7—18×10 9\L,长期门诊随访,无明显心绞痛发作。

  术后用药

  倍他乐克25 mg BID;阿司匹林0.1g QD(一个月后停用);抵克立得0.25 g BID(三个月后停用);立普妥   10 mg QN。

  患者于2011年6月4日第二次入院,频发胸痛2月余,加重1天多入院。

  PE:BP 105\80 mmg ,心率62次\分。双肺(-),心界扩大。

  辅助检查

  1. 心电图显示窦性心律,65次\分,I、avl导联可见病理性Q波。
  2. 高敏感肌钙蛋白(hsTnT)阴性。
  3. B型脑钠肽(pro—BNP)1200 ng\L。
  4. 超声心动图(UCG):左室增大(舒张期末内径55mm),升主动脉内径增宽(38mm),左室EF值55%。
  5. 空腹血糖:7.59mmol\L,餐后血糖:15.6mmol\L。
  6. 血小板计数:17×10 9\L。
  7. PT—INR:1.15,ATTP:25秒。

  诊断

  1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征;
  2. 冠脉PTCA术后;
  3. 2型糖尿病。

  处理

  阿司匹林:0.1g QD

  氯吡格雷:75mg QD

  安博维:150mg QD

  万爽力:20mg TID

  立普妥:40mg QD

  单硝酸异山梨酯:40mg QD

  阿卡波糖:50mg TID

  低分子肝素6000u  ih   BID

  约半月后,症状缓解不明显。请血液科会诊,诊为继发性血小板减少症(免疫破坏)。予患者重组人白介素—Ⅱ3mg,ih ,QD;地塞米松10mg,ivgtt,QD。一周后复查血小板为38×109\L。

  2周后,病人仍频发心绞痛,静息状态下亦反复发作,伴大汗,故行冠状动脉造影。结果发现,左主干未见明显狭窄,左前降支支架内无再狭窄。回旋支无变化,右冠近段支架内轻度狭窄,其程度约50%。右冠中段两处重度狭窄,有瘤样扩张,最大直径5.8mm。

  病人症状仍频发,口福强的松30mg QD,复查血小板介于27—35×10 9\L,坚决要求行PCI治疗。

  PCI治疗过程:3.0×20mm 球囊预扩张后,远端置入5.0×20mm支架,置入近端时受阻,分别用了3.0及3.5mm球囊反复扩张近段病变与支架移行部位。置入一枚5.0×16mm支架。

  术后患者症状完全缓解,继续行标准PTCA术后处理,复查血小板25×109\L。

  术后一个多月病人出现吐词不清,步态不稳,CT显示脑干低密度影,提示为脑干梗塞。经神经内科合作处理月半月后症状明显缓解。

  问题与讨论

  1、如此严重血小板减少症是否为PCI禁忌?

  2、病人平时血小板一般维持在8—305×10 9\L左右,术后是否双重抗血小板?持续时间多长?

  3、裸支架是否最佳?

  专家们就以上问题进行了热烈的讨论(详见视频)。

  点击查看本次会议更多精彩报告:  病例报告:急性前壁心梗一例

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