心血管

【实用】冠心病临床用药经验和用药分析

作者:伊文 来源:医学之声 日期:2015-03-29
导读

         冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称为冠心病。分析:硝酸异山梨酯、美托洛尔、依那普利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心绞痛发作,能降低梗死后心绞痛患者死亡和再梗死的风险。

  冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称为冠心病。多发生于40岁以上,男性多于女性,在目前心脏病住院患者中占第1位。根据冠状动脉病变的部位、范围和程度不同,有不同的临床特点。可分为五型:

  (1)无症状性心肌缺血:无症状,但心电图示有心肌缺血的客观证据。

  (2)心绞痛:有发作性胸骨后疼痛,为一时性心肌供血不足所引起,心肌多无组织形态改变。心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。

  (3)心肌梗死:症状严重,为冠状动脉阻塞,心肌急性缺血性坏死所引起。

  (4)缺血性心肌病:表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血导致心肌纤维化而引起。

  (5)猝死:突发心脏骤停而死亡,从发病到死亡在6小时以内,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重的室性心律失常所致。

  稳定型心绞痛

  稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧,常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失发作时立即停止活动,安静休息,必要时吸氧。缓解期尽量避免各种诱因,调节饮食,一次进食不应过饱,戒烟酒,减轻精神负担,保持适当体力活动,但以不致发生疼痛症状为度。

  处方1

  药品:硝酸甘油0.3mg,舌下含化。

  适应证:心绞痛急性发作期。

  分析:硝酸甘油是硝酸酯类药物,可直接松弛血管平滑肌,特别是小血管平滑肌,使周围血管舒张,外周阻力减小,回心血量减少,心排血量降低,心脏负荷减轻,心肌耗氧量减少,因而心绞痛得到缓解。此外尚能促进侧支循环的形成。

  心绞痛发作时舌下含化0.3mg,1~3分钟见效。疼痛不缓解可隔5分钟后重复1次。不良反应是其血管舒张作用所继发,如短时的面颊部皮肤发红、搏动性头痛、体位性低血压及晕厥。应从小剂量开始。初次使用者,患者应避免站立体位。眼内血管扩张则可升高眼内压,青光眼患者禁用。严重低血压、梗阻性心肌病患者禁用。长期连续服用可产生耐药性。

  硝酸甘油可终止心绞痛发作。

  处方2

  药品:硝酸异山梨酯 5mg,舌下含化。

  适应证:心绞痛急性发作期。

  分析:硝酸异山梨酯又名消心痛,作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱。舌下含化5~10mg,2~5分钟见效。

  禁忌证同硝酸甘油。

  硝酸异山梨酯可终止心绞痛发作。

  处方3

  药品:速效救心丸 15粒,舌下含服。

  适应证:心绞痛急性发作期,对硝酸酯类药物有禁忌者。

  分析:速效救心丸主要成分为川芎、冰片,具有镇静、止痛,改善微循环,降低外周血管阻力,减轻心脏负荷,增加冠脉血流量,改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小,起效快,疗效高的特点。主要用于治疗冠心病心绞痛。2~10分钟内见效。速效救心丸可终止心绞痛发作。

  处方4

  药品:美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期,尤其伴陈旧性心肌梗死、窦性心动过速、甲状腺功能亢进(甲亢)者。

  分析:美托洛尔是选择性B1受体阻断药。在心绞痛时,交感神经活性增强,心肌局部和血中儿茶酚胺含量增多,B受体显著兴奋,使心肌收缩性加强,心率加快,心肌耗氧量明显增加,因而加重了心肌缺血缺氧。美托洛尔等B受体阻断药能明显降低心肌耗氧量,降低后负荷;减慢心率,使心脏舒张期延长,从而使冠脉的灌流时间延长,有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。只要无禁忌证,美托洛尔应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。使用剂量应个体化,从较小剂量开始,逐步增加剂量,以能缓解症状,心率不低于55次/min为宜。长期应用后突然停药,可使原来病症加剧,甚至有诱发心肌梗死的可能,故停用本药时应逐步减量。不宜用于变异型心绞痛。低血压、心动过缓、房室传导阻滞者禁用,支气管哮喘者慎用。

  阿司匹林为抗血小板药,通过抑制环氧化酶和血栓素A2的合成达到抗血小板聚集的作用。大量循证医学证据奠定了阿司匹林在心脑血管事件防治中的基石地位,是抗血小板聚集治疗的一线用药。随机对照研究证实了稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管死亡的风险。所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。口服可引起上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道反应,偶见消化道出血。饭后服药可减少副作用。对阿司匹林过敏、消化道溃疡、胃肠道出血、血小板减少症、血友病者禁用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,选用氯吡格雷75mg/d作为替代药物治疗。

  辛伐他汀能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白一胆固醇(LDL—C),可稳定甚至缩小动脉粥样硬化斑块,恢复内皮功能,抑制粥样硬化处炎症,从而减少心血管事件。他汀类药以其卓越的降脂效果、显著的心血管保护作用而得到广泛应用。他汀类药能降低冠状动脉疾病死亡危险42%,总死亡危险30%。在使用他汀类药物6个月后,有10%的患者动脉硬化出现逆转,斑块体积缩小。所有冠心病稳定型心绞痛患者应长期服他汀类药,TC的目标 值<4.14mmol/L,LDL-C的目标值<2.60mmol/L。在应用他汀类药物时,应定期监测肝功能相关指标及肌酸激酶,及时发现药物可能引起的肝损害和心肌病。

  美托洛尔、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期,可防止心绞痛发作,预防心肌梗死和心血管死亡事件。

  处方5

  药品:地尔硫革30mg,每天3次,餐前口服;

  辛伐他汀10mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期,尤其对美托洛尔有禁忌和伴有心房颤动或心房扑动者。

  分析:地尔硫革又名硫氮革酮、恬尔心,为钙拮抗药。本品能降低窦房结自律性而减慢心率,减慢房室结传导速度;可扩张冠状动脉及外周血管,使冠脉流量增加和血压下降。如出现头痛、头晕、疲劳感、心动过缓等症状时应减量或停用。左心功能不全、窦性心动过缓、I度以上房室阻滞或窦房阻滞患者及收缩 压<12KPa(90mmHg)者禁用。本品与B受体阻断药合用时需密切注意心率和心功能变化。

  地尔硫革、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期,可防止心绞痛发作,预防心肌梗死和心血管死亡事件。

  处方6

  药品:维拉帕米40mg,每天3次,口服;

  辛伐他汀 20mg,每天1次,晚餐时口服;

  氯吡格雷 75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期伴支气管哮喘。

  分析:维拉帕米为钙拮抗药,能减慢窦性频率,减慢传导,舒张冠状动脉和外周血管,舒张支气管。维拉帕米适用于心绞痛伴有支气管哮喘者,此时具有双重治疗价值。严重心衰及中、重度房室传导阻滞者禁用。本品不宜与B受体阻断药合用,以免加重心脏传导阻滞和心肌抑制。

  氯吡格雷是血小板聚集抑制药,用于心绞痛、新近心肌梗死。口服偶见腹痛、食欲减退、便秘等胃肠道反应及皮疹。对本品过敏、近期有活动性消化道溃疡、颅内出血者禁用。

  维拉帕米、辛伐他汀、氯吡格雷联合治疗心绞痛缓解期伴支气管哮喘,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率,防止哮喘复发。

  处方7

  药品:氨氯地平 5mg,每天1次,口服;

  辛伐他汀 20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期伴高血压。

  分析:合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拈抗药作为初始治疗药物。氨氯地平能减少心绞痛的发作,能降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭等严重心脏事件的发生率。

  处方8

  药品:单硝酸异山梨酯 20mg,每天2次,口服;

  辛伐他汀 20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期应用地尔硫革、维拉帕米有禁忌或者严重副作用者。

  分析:单硝酸异山梨酯是长效硝酸酯类药物,药理作用、不良反应及禁忌证与硝酸异山梨酯相同。口服经肝脏时无首关效应,所以口服时利用度较高。连续应用硝酸酯类药物时,其作用强度减弱,即产生耐药性。解决对策如下:

  (1)间歇给药:使用一段时间硝酸酯类药物后逐渐减量停用一段时间,然后再用。

  (2)间隔给药:建议8~l2小时的无药间隔期。心绞痛发作与运动有关者,日间给药,夜间停药。

  (3)避免大剂量无间歇给药: 剂量越大、使用时间越长越易产生耐药性,耐药性的恢复也较慢、较长。

  (4)联合用药:硝酸酯类耐药时肾素一血管紧张素系统(RAS)激活,如联合应用血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)有助于消除 耐药性。长效硝酸酯类药用于降低心绞痛发作的频率和程度,并可增加运动耐量。长效硝酸酯类药不宜用于心绞痛急性发作的治疗,而宜用于慢性心绞痛的长期治疗。对由肥厚型梗阻性心肌病、严重主动脉瓣狭窄引起的心绞痛,不宜用硝酸酯类药,因为硝酸酯类药物降低心脏前负荷和减少左室容量,能进一步增加左室流出道梗阻程度,而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药也因前负荷的降低进一步减少心搏出量,有造成晕厥的危险。

  单硝酸异山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林联合治疗心绞痛缓解期,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。

  处方9

  药品:曲美他嗪 20mg,每天3次,餐前口服;

  辛伐他汀 20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期不能耐受硝酸酯类药者。

  分析:曲美他嗪通过调节心肌能源底物,抑制脂肪酸氧化,优化心肌能量代谢,能改善心肌缺血及左心功能,显著降低心绞痛发作的频率。少见头晕、食欲不振等。

  处方10

  药品:依那普利 10mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期合并糖尿病、心力衰竭、高血压。

  分析:依那普利可改善血管内皮功能,抑制交感活性,有助于动脉粥样硬化斑块的稳定,防止斑块破裂和冠状动脉血栓性闭塞的发生。依那普利能使稳定型心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)危险性降低。依那普利能加强硝酸酯类药物的抗心绞痛及抗心肌缺血作用,延缓或防止硝酸酯类药物耐药性产生,降低心绞痛的病死率及急性心肌梗死(AMI)的发生率。

  心绞痛缓解期合并糖尿病、心力衰竭、高血压的稳定型心绞痛患者,应在常规治疗基础上使用依那普利。

  处方11

  药品:通心络胶囊 4粒,每天3次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期。

  分析:通心络由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片、檀香、降香、乳香、酸枣仁组成。诸药配合益心气扶正以固本虚,活血通络、搜风解痉以祛邪,气旺血行,使心脉畅通故能缓解冠心病心绞痛症状。经大量实验研究证实,通心络能降脂、抗凝,改善血液流变学,抑制血小板聚集及血栓形成;明显改善血管内皮功能,有效缓解冠脉痉挛,对微血管有保护作用;可稳定动脉粥样硬化斑块,延缓动脉粥样硬化进程。个别有轻微胃肠道反应,饭后服用或配合硫糖铝可消除反应。

  通心络胶囊可预防心绞痛发作,减少心血管事件发生。

  处方12

  药品:麝香保心丸 2粒,每天3次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期。

  分析:麝香保心丸由麝香、苏合香、人工牛黄、肉桂、蟾酥、冰片、人参提取物等组成。麝香保心丸治疗冠心病心绞痛有以下特点:

  (1)起效迅速,作用持久,迅速缓解胸闷症状。

  (2)减少心绞痛的发作频率;

  (3)保护并改善血管内皮功能,抑制动脉内膜的增生;

  (4)促进缺血心肌的血管新生,缓解心肌缺血;

  (5)坚持服用麝香保心丸1年以上,能降低复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭等严重心脏事件的发生率,减少再住院治疗;

  (6)安全性高,无明显不良反应。

  处方13

  药品:氨氯地平 5mg,每天1次,口服;

  美托洛尔 25mg,每天2次,口服;

  辛伐他汀 20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期应用美托洛尔疗效不满意者。

  分析:单一用药治疗心绞痛效果不满意时,需要联合用药,但同类药物不宜合用。氨氯地平和美托洛尔对降低心肌耗氧量起协同作用,美托洛尔可消除氨氯地平引起的反射性心动过速,氨氯地平可抵消美托洛尔收缩血管作用。但由于两类药物都可降压,如血压下降过多,冠脉流量减少,对心绞痛不利。因剂量的个体差异大:应从小量开始逐渐增加剂量。

  处方14

  药品:单硝酸异山梨酯 20mg,每天2次,口服;

  美托洛尔 25mg,每天2次,口服;

  辛伐他汀 20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期单用美托洛尔疗效不满意者。

  分析:单硝酸异山梨酯和美托洛尔能协同降低耗氧量,同时美托洛尔能对抗单硝酸异山梨酯所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强,单硝酸异山梨酯可缩小美托洛尔所致的心室容积增大和心室射血时间延长,两药合用时用量减少,副作用也减少。

  处方15

  药品:地尔硫革 30mg,每天3次,口服;

  单硝酸异山梨酯 20mg,每天2次,口服;

  辛伐他汀 20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服;

  适应证:心绞痛缓解期单用氨氯地平疗效不满意者。

  分析:氨氯地平与单硝酸异山梨酯合用,可提高抗心绞痛的疗效,同时地尔硫革能对抗单硝酸异山梨酯所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强。

  处方16

  药品:单硝酸异山梨酯 20mg,每天2次,口服;

  曲美他嗪 20mg,每天3次,口服;

  辛伐他汀 20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服。

  适应证:心绞痛缓解期单用单硝酸异山梨酯疗效不满意者。

  分析:曲美他嗪为安全、有效、耐受良好的抗心绞痛药,与单硝酸异山梨酯联用有良好的协同作用,可明显提高疗效。

  处方17

  药品:美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  氨氯地平 5mg,每天1次,口服;

  单硝酸异山梨酯20mg,每天2次,口服;

  辛伐他汀l0mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片75mg,每天1次,口服。

  适应证:顽固性稳定型心绞痛。

  分析:对于顽固性心绞痛患者常需联合应用B受体阻滞药。钙拮抗药、硝酸酯类,常用的是美托洛尔,氨氯地平,单硝酸异山梨酯联合应用。应适量减少单药剂量,严密监测血压、心率,避免引起严重药物不良反应。对某一药物有禁忌者,可用曲美他嗪或中成药(通心络、麝香保心丸等)替代。若仍不能理想控制心绞痛症状,常提示冠脉狭窄较严重,易发展为AMI,应及时行冠状动脉造影,以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。美托洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林合用抗心绞痛有协同作用,对顽固性心绞痛多可取得满意效果。

  不稳定型心绞痛

  不稳定型心绞痛(UA)是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征,其中包括如下亚型:

  ①初发劳力型心绞痛:病程在2个月 内,新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。

  ②恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,硝酸甘油缓解症状的作用明显减弱,病程在2个月内,

  ③静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长。含硝酸甘油欠佳,病程在1个月内;

  ④梗死后心绞痛:指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛;

  ⑤变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)属急性冠脉综合征(ACS),两者的病理生理和临床表现近似,但严重程度不同,后者缺血严重,引起心肌损伤,释放心肌坏死标记物。UA与NSTEMI的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定,因此对非ST段抬高的ACS必须 检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。

  由于UA患者的严重程度不同,其处理和预后也有很大的差别,在临床分为低危险组,中危险组和高危险组。低危险组指新发的或是原有劳力型心绞痛恶化严重,发作时ST段下移lmm,持续时间<20分钟;高危险组指就诊前48小时内反复发作,静息心绞痛ST段下移>lmm.持续时间>20分钟。

  患者到医院就诊时应进行UA危险度分层。低危险组患者可酌情短期留观或住院治疗,而中危或高危险组的患者应收住院治疗,直到胸痛缓解至少24小时。卧床休息,床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应吸氧。对于近期内心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长,药物治疗效果不满意者。

  在有条件的医院可考虑及时行冠状动脉造影,以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术。

  处方1

  药品:硝酸异山梨酯10mg,每天3次,口服;

  美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  阿司匹林肠溶片150mg,每天1次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;

  藻酸双酯钠100mg,每天3次,口服。

  适应证:恶化劳力型心绞痛,无静息时发作。

  分析:硝酸异山梨酯作用的持续时间为4—5小时。故以每天3~4次口服为妥,对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者,可采用每6小时给药1次但宜短期治疗以避免耐药性。

  美托洛尔对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近,远期预后均有好处,因此除有禁忌证如肺水肿,未稳定的左心衰竭、支气管哮喘,低血压(收缩压<90mmHg),严重窦性心动过缓或二,三度房室传导阻滞者,主张常规服用。剂量应个体化,根据症状、心率及血压情况调整剂量。常用剂量为25 —50mg。每天2次。对于美托洛尔禁忌的患者,可应用地尔硫莓作为初始治疗。

  阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物。急性期阿司匹林使用剂量应在150~300mg/d之间,首次服用时应选择阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后可改为小剂量即75~150mg/d维持治疗,对于阿司匹林禁忌的患者,可用氯吡格雷替代治疗。

  藻酸双酯钠具有抗凝、降低血黏度,降血脂、促进冠脉侧支循环形成作用,对防止UA发展为AMI和心血管死亡有确切疗效。

  硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸双酯钠联合治疗恶化劳力型心绞痛,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。

  处方2

  药品:美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  阿司匹林肠溶片150mg,每天1次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;

  通心络胶囊4粒,每天3次,口服;

  低分子量肝素5000U,每天2次,皮下注射;

  10%葡萄糖注射液500ml,硝酸甘油10mg,ivgtt l0~30ug/分。

  适应证:静息心绞痛,但48小时内无发作。

  分析:低分子肝素为普通肝素酶解或化学降解的产物。分子量小,具有明显而持久的抗血栓作用,其抗血栓形成活性强于抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心脏事件方面优于或等同于静脉滴注普通肝素,由于前者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便,故可采用低分子量肝素替代普通肝素。连用lO~14天。宜皮下注射,不能肌内注射。注射部位可选择腹部脐周围、大腿上外侧或臀部外上象限皮下组织。注射时应用拇指食指将皮下组织捏起,以45°至90°角度进针。注射部位应每次更换。可能出现的不良反应为皮肤黏膜、牙龈出血,偶见血小板减少、肝氨基转移酶升高及皮肤过敏。给药过量时。可用鱼精蛋白拮抗。严重出凝血疾患、急性消化道和脑出血、对本品过敏者禁用。不同的低分子肝素制剂特性不同,并不等效,切不可在同一疗程中使用两种不同产品。

  硝酸甘油的剂量以5ug/分开始,以后每5~10分钟增加5ug/分。直至症状缓解或收缩压降低l0mmHg,最高剂量一般不超过80~100ug/分。在静脉滴注过程中,如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg,应减慢滴注速度或暂停使用。维持静脉滴注的剂量以10~30ug/分为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24~48小时即可,以免产生耐药性而降低疗效。

  静脉用药后可用硝酸异山梨酯lOmg,每天3次口服。

  硝酸甘油、美托洛尔,阿司匹林、辛伐他汀、通心络联合治疗静息心绞痛,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。

  处方3

  药品:美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  阿司匹林肠溶片300mg,每天1次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;

  通心络胶囊4粒,每天3次,口服;

  低分子量肝素5000U,每天2次,皮下注射;

  硝酸甘油0.3mg,舌下含化,5分钟1次;

  10%葡萄糖注射液500ml,硝酸甘油10mg,ivgttl0~30 ug/分。

  适应证:48小时内反复发作静息心绞痛。

  分析:心绞痛发作时应口含硝酸甘油,初次含硝酸甘油的患者以先含0.3mg为宜。对于已有含服经验的患者,心绞痛症状严重时也可以1次含0.6mg。心绞痛发作时若含服硝酸甘油1次无效,可每隔5分钟再含1次,若连续含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛症状,应随即应用硝酸甘油静脉滴注。

  硝酸甘油可控制心绞痛发作,美托洛尔、阿司匹林、辛伐他汀、通心络联合治疗静息心绞痛,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。

  处方4

  药品:硝酸异山梨酯10mg,每天3次,口服;

  美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  依那普利10mg,每天1次,口服;

  阿司匹林100mg,每天1次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服。

  适应证:梗死后心绞痛。

  分析:硝酸异山梨酯、美托洛尔、依那普利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心绞痛发作,能降低梗死后心绞痛患者死亡和再梗死的风险。

  处方5

  药品:氨氯地平5mg,每天1次,口服;

  阿司匹林肠溶片150mg,每天1次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服。

  适应证:变异型心绞痛。

  分析:钙拮抗药是治疗变异型心绞痛的首选用药,并可与硝酸酯类、B受体阻断药合用。B受体阻断药不宜单独用于变异型心绞痛。氨氯地平治疗变异型心绞痛效果显著,可改善心室收缩功能,不良反应少,可安全用于心力衰竭患者。

  氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀联合治疗变异性心绞痛,可防止心绞痛发作,能降低严重心脏事件的发生率。

  急性心肌梗死

  急性心肌梗死(AMI)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。绝大多数的AMI是由于不稳定的冠状动脉粥样斑块破溃,继而出血和管腔内血栓形成,而使管腔闭塞。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热,白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图动态性改变,可发生心律失常,休克或心力衰竭,则属冠心病的严重类型。

  AMI的诊断标准:必须至少具备下列3条标准中的2条:

  (1)缺血性胸痛的临床病史;

  (2)心电图的动态演变;

  (3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

  过去将AMl分为Q波心梗和非Q波心梗是一种回顾性分类,已不适合临床工作的需要,目前强调以ST段是否抬高进行分类。当心肌缺血心电图上出现相应区域ST段抬高时,已表明此时对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤,伴有心肌坏死标记物升高,临床上诊断为ST段抬高性心梗(STEMI)。

  此类患者绝大多数进展为较大面积心肌Q波心梗。胸痛如不伴有ST段抬高,常提示相应的冠状动脉尚未完全闭塞,心肌缺血损伤尚未波及心肌全层,心电图可表现为 ST段下移或T波倒置等。此类患者如同时有血中心肌标记物或心肌酶升高,仍说明有心肌坏死,只是范围较小尚未波及心肌全层,临床上列为NSTEMI。此类心梗如果处置不当,也可进展为钉STEMI。

  对 STEMI,强调及早发现,及早住院。急性期卧床休息,保持环境安静,持续心电,血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常,血流动力学异常和低氧血症。最初几日间断或持续鼻导管吸氧,严重左心衰竭患者多伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的适应证:

  (1)伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心肌梗死患者,能在发病12h内施行PCI;或是发病12h后仍有症状者,由有经验的介入医师在具备一定条件的导管室及时施行PCI者,

  (2)伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者,发病36h内发生心源性休克,年龄<75岁,可以在休克发生18h内由有经验的介入医师在具备一定条件的导管室完成PCI者。

  处方1

  药品:美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  阿司匹林肠溶片300mg,每天1次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;

  哌替啶100mg,肌内注射;

  低分子肝素5000U,每天2次,皮下注射,10~14天;

  5%葡萄糖注射液500ml,硝酸甘油lOmg,静脉滴注10~30ug/min,10%葡萄糖注射液500ml,胰岛素l0U,10%氯化钾10ml,静脉滴注,每天1次,7~10天。

  适应证:非ST段抬高性心肌梗死。

  分析:AMI时,剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋,产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强,从而增加心肌耗氧量,并易诱发快速性室性心律失常,应迅速给予有效镇痛药。

  哌替啶是人工合成的阿片受体激动药,镇痛效能是吗啡的1/10,持续时间2~4小时,镇静作用较弱。哌替啶50~100mg肌内注射,必要时l~2小时后再注射1次,以后每4~6小时可重复应用。注意呼吸功能的抑制,长期应用可成瘾。

  硝酸酯类药物可轻度降低AMI患者病死率,对伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。AMI早期通常使用硝酸甘油静脉滴注24~48小时,然后改用口服硝酸异山梨酯。硝酸甘油的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等,AMI合并低血压(收缩压≤90mmHg)或心动过速 (心率≥100次/分)者禁用。下壁伴右室梗死时,因更易出现低血压,应慎用硝酸甘油。

  B受体阻断药通过减慢心率、降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量,对改善缺血区的氧供需失衡,缩小心肌梗死面积、降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的B受体阻断药为美托洛尔,常用剂量为25~50mg,每天2次。用药需严密观察,使用剂量必须个体化。在较急的情况下,如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者,B受体阻断药亦可静脉使用,美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次,间隔5分钟后可再给予1~2次,继口服维持。禁忌证:

  ①心率<60次/分l

  ②动脉收缩压<100mmHgI

  ③中重度左心衰竭

  ④二、三度房室传导阻滞或PR问期>0.24秒;

  ⑤严重慢性阻塞性肺疾病或哮喘;

  ⑥末梢循环灌注不良。

  相对禁忌证:

  ①哮喘病史,

  ②周围血管疾病;

  ③1型糖尿病。

  葡萄糖一胰岛素一氯化钾溶液可促进心肌摄取和代谢葡萄糖,使钾离子进入细胞内,恢复细胞膜的极化状态,以利于心脏的正常收缩,减少心律失常,并促使ST段抬高下降。

  上述药物治疗非ST段抬高性心肌梗死,可缩小心肌梗死面积,减少心律失常,降低病死率。

  处方2

  药品:美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  卡托普利12.5mg,每天3次,口服;

  阿司匹林肠溶片300mg每天1次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;

  哌替啶100mg,肌内注射;

  低分子肝素5000u,每天2次,皮下注射,10~14天;

  0.9%氯化钠注射液100ml,尿激酶150万U,静脉滴注,30分钟内滴完;

  5%葡萄糖注射液500ml,硝酸甘油10mg,静脉滴注10~30ug/min,1—2天;

  10%葡萄糖注射液500ml,胰岛素l0U,10%氯化钾10ml,静脉滴注,每天一次,7~10天。

  适应证:ST段抬高性心肌梗死。

  分析:在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成,使冠状动脉急性闭塞,是导致ST段抬高的AMI的原因。而冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,大约为6小时。在该时间窗内使冠状动脉再通,可挽救濒临坏死的缺血心肌。

  对AMI进行溶栓治疗可明显降低其病死率,症状出现后越早进行溶栓治疗,降低病死率效果越明显。但对6~12小时仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。

  (1)溶栓治疗的适应证:

  ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥O.2mV,肢体导联≥O.1mV),或病史提示AMI伴左束支传导阻滞,起病时 间<12小时,年龄<75岁。对前壁心肌梗死。低血压(收缩压<100mmHg)或心率增快(>100次/分)患者治疗意义更大;

  ②ST段抬高,年龄≥75岁的患者,溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者,治疗相对益处降低;但对年龄≥75岁的AMI患者进行溶栓治疗,每lO00例中仍可多挽救10人生命,因此,慎重权衡利弊后仍可考虑应用。

  ③ST段抬高,发病时间12~24小时,溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑。

  (2)溶栓治疗的禁忌证:

  ①既往发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

  ②颅内肿瘤;

  ③近期(2~4周)活动性内脏出血;

  ④可疑主动脉夹层;

  ⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;

  ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知的出血倾向,

  ⑦近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏;

  ⑧近期 (<3周)外科大手术;

  ⑨近期(<2周)在不能压迫部位的大血管行穿刺术,

  ⑩妊娠。

  (3)溶栓药的选择:尿激酶为我国应用最广的溶栓药,可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,因而可溶解血栓。

  (4)溶栓步骤:溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服阿司匹林0.3g,以后每天0.3g,3~5天后改服50~150mg。尿激酶150万u加入0.9%氯化钠注射液100ml中,30分钟内静脉滴注,配合低分子肝素皮下注射,每日2次。

  血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡 率,尤其是前6周的死亡率降低最显著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下,溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。 ACE使用的剂量和时限应视患者情况而定。一般来说,AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量,例如初始给予卡托普利6.25mg作为试验剂量,一天内可加至12.5mg,次日加至12.5~25mg,每日2次或每日3次。对于4-6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者,可停服ACEI若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI治疗期应延长。ACEI的禁忌证:

  ①AMI急性期动脉收缩压<90mmHg;

  ②临床出现严重肾 衰竭(血肌酐>265umol/L);

  ③有双侧肾动脉狭窄病史者;

  ④对ACEI制剂过敏者;

  ⑤妊娠、哺乳妇女等。如不能耐受ACEI者可选用血管紧 张索II受体阻断药氯沙坦等。

  上述药物治疗ST段抬高性心肌梗死,可缩小心肌梗死面积,减少心律失常,降低病死率。

  处方3

  药品:美托洛尔25mg,每天2次,口服;

  依那普利10mg,每天1次,口服;

  阿司匹林肠溶片 75mg,每天1次,口服;

  辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服。

  适应证:心肌梗死恢复期。

  分析:心肌梗死后应用B受体阻断药美托洛尔可明显降低心肌梗死后的病残率及死亡率,早用得益多而且可长期有益,对心肌梗死高危人群即大面积或前壁梗死患者治疗益处最大。注意其剂量需个体化。AMI后长期应用美托洛尔使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者,即有心功能受损及心律失常的患者。对心肌梗死存活者长期治疗的建议:

  (1)除低危患者外,无美托洛尔禁忌证者,应在发病后数天内开始治疗,并长期服用。

  (2)非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛尔相对禁忌证者,可在密切监测下使用。

  心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率。长期用阿司匹林的患者发生心肌梗死时梗死范围较小,并且常为非Q波梗死。所有AMI患者只要无禁忌证都应长期服用,常用量每日50-150mg。

  心肌梗死后应用ACEI如卡托普利、依那普利等有助于改善恢复期心肌的重塑,减少急性心肌梗死的病死率,降低充血性心力衰竭的发生率。对年龄<75 岁、梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能显著受损而收缩压>100mmHg的患者,应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150mg/d,依那普利40mg/d)或最大耐受量。对于梗死面积小或下壁梗死无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。

  以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平,不仅可显著降低冠心病事件的发生率(30%-40%)。并降低脑卒中的发生率,而且降低总死亡率(22%~30%)。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者,也见于胆固醇正

  常的冠心病患者。不论性别、年龄(60岁以上)、是否合并高血压、糖尿病或吸烟,患者使用他汀类治疗均可受益。心肌梗死恢复期,应用上述药物可预防再梗死、降低心力衰竭的发生率,降低死亡危险。

  无症状性心肌缺血

  无症状心肌缺血又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血,是指确有心肌缺血的客观证据(静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低,T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据;或心肌灌注不足的核素心肌显像表现),但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。无症状心肌缺血分为以下三种类型。I型(安全无症状性心肌缺血):此型无症状,是偶然被发现有心肌缺血,有人估计在完全无冠心病症状的中年男性中(一般人群)占2%~5%。其预后与心绞痛患者相似。Ⅱ型(心 肌梗死后的无症状心肌缺血):心肌梗死后虽无心绞痛但确有心肌缺血存在者较为多见。此型患者预后较I型更为不良,尤其当左心室功能异常时,其死亡率为5%~6%。Ⅲ型(心绞痛伴有无症状心肌缺血):研究表明心绞痛患者中70%~80%同时存在无症状心肌缺血,并且可发生在不同类型的心绞痛中。必须指出,不稳定型心绞痛患者伴有无症状心肌缺血常能引起致命性的心律失常,经治疗后症状消失但仍有心肌缺血存在,这是预后不良的重要指标。

  处方1

  药品:辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片75mg,每天1次,口服;

  心血康0.2g,每天3次,饭后口服。

  适应证:完全无症状性心肌缺血。

  分 析:心血康为特有的药用植物中提取的甾体总皂苷,具有活血化瘀、行气止痛功能,能扩张冠状动脉、增加冠脉流量,改善心肌缺血,减慢心率和轻度降低血压,降低心肌耗氧量,降低甘油三酯、血黏度,减少血小板聚集,改善微循环,阻止或减少动脉粥样斑块形成。偶有头晕,头痛,可自行缓解。少数病例空腹服用有胃肠道不适。

  辛伐他汀、阿司匹林、心血康联合治疗完全无症状性心肌缺血,可改善心肌缺血,降低严重心脏事件的发生率。

  处方2

  药品:辛伐他汀20mg,每天1次,晚餐时口服;

  阿司匹林肠溶片75mg,每天1次,口服;

  复方丹参滴丸10丸,每天3次,口服。

  适应证:完全无症状性心肌缺血。

  分析:复方丹参滴丸主要成分为丹参,三七、冰片,有活血化淤、理气止痛功能,能扩张冠状动脉、增加冠脉流量,抑制血小板聚集,抑制动脉粥样硬化斑块形成及内膜增生,提高纤溶活性,降低全血黏度,保护血管内皮细胞,抗氧化,清除自由基,保护缺血心肌和改善微循环。偶有胃肠道不适。

  辛伐他汀、阿司匹林、复方丹参滴丸联合治疗完全无症状性心肌缺血,可改善心肌缺血,降低严重心脏事件的发生率。

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