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南方医院深静脉血栓栓塞症(VTE)预防新共识

作者:驻地记者徐平鸽 通讯员吴剑鹏 来源:医学论坛网 日期:2012-09-29
导读

         南方医科大学南方医院深静脉血栓(VTE)预防专家共识发布会 9月26日在广州召开。为保障患者安全,减少静脉血栓栓塞症(VTE)的发生,南方医院在组织相关科室编写院内专家共识。

  南方医科大学南方医院深静脉血栓(VTE)预防专家共识发布会 9月26日在广州召开。

  为保障患者安全,减少静脉血栓栓塞症(VTE)的发生,南方医院在组织相关科室编写院内专家共识,该院拟通过此举在全院范围内提高医护人员深静脉血栓预防的意识,规范诊疗行为,保障医疗和患者安全。据了解,南方医院是国内首先以医院管理层面此推动深静脉血栓(VTE)预防工作,反映了该院对患者安全,持续改进医疗质量和服务的重视。为促进我国深静脉血栓防治工作的发展、保障患者的安全做出了大胆的尝试,起到了积极的推动作用,成为华南地区率先发布深静脉血栓预防专家共识的医院。

  深静脉血栓栓塞症(VTE)被称为“沉默的杀手”,VTE的危险因素为任何可以导致静脉血液淤滞、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素,包括遗传性危险因素和获得性危险因素两大类。在实际情况中,这两大类的危险因素相互作用导致血栓形成的危险性增加,由此引发的医院非预期死亡、医疗纠纷在临床频频发生,已经成为医院管理者和一线医护人员面临的严重问题。

  一、院内VTE预防项目背景介绍

  (一) 深静脉血栓栓塞的临床现状

  近年来国内外报道静脉血栓栓塞症(VTE)的发病率不断增加,该疾病已经成为全球的重大健康问题,引起了国际学术界和社会的广泛关注。肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞(PE)的最常见类型,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT是同一疾病在不同发病阶段、不同部位的不同表现,是VTE的两种重要的临床表现。

  VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病。最新研究表明,全球每年确诊的PTE和DVT患者约百万人。美国每年发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例,其中约29.64万例死亡,其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE;在致死性病例中,约60%的患者被漏诊,只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。资料表明,致死性的PTE是猝死的主要原因之一,占综合医院内科患者总死亡率的10%,无预防措施的内科住院患者中约有1/20可能患致死性PTE。外科手术与VTE的关系已经有很多研究,骨科关节置换手术和脊髓损伤的发病率高达50%以上。

  (二)技术背景

  早期识别危险因素和早期预防是防止VTE发生的关键,对高危人群应该加强VTE预防的意识。现在的预防方法主要有两类:物理预防和药物预防。

  物理预防包括病人尽早活动下肢,被动运动;梯度压力袜,间歇式充气加压系统和足底动静脉脉冲压力系统。这些方法可以加速血液流动速度,加大移动血液总量,防止下肢静脉血栓的形成。药物预防的方法包括低剂量肝素、低分子肝素、华法林等。目前临床上主要使用低分子肝素,但是应该考虑高出血的风险,平衡药物抗凝和出血的风险评估。

  (三)国内外现状

  美国胸科医师协会(ACCP)2004年提出了根据危险分级积极采用抗栓措施防止围手术期深静脉血栓的形成的推荐意见。随后NICE(英国国家临床医疗质量标准署)、AAOS(美国骨外科医生学会)、AORN(美国手术室注册护师协会)等都推出了预防深静脉血栓的指南。JCI(国际联合委员会)也将VTE预防作为十个评估项目中的一个。

  一、在中国,2005 年,中华医学会骨科学分会组织骨科、血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家对DVT预防进行了讨论与修改。2009年,《预防骨科大手术后DVT指南》正式公开发表,成为国内骨科临床医生预防骨科大手术后DVT的重要参考依据。ICU、内科住院患者都推出了相应的指南或者专家意见。现在在北京各大医院,如北京大学人民医院、协和医院、301医院、积水潭医院等都和中华医学会血栓防治委员会合作,已经或正在建立VTE预防的操作规范,越来越多的医疗机构认识院内VTE预防的重要性,并且实施。

  (四)院内VTE预防的意义

  由于VTE是一个多科室高发的疾病,而且一旦PE发生症状,患者往往不到30分钟就会死亡,所以从临床的角度讲,对于VTE疾病的预防就更加重要;另外主动的、合理的VTE预防对降低医院、医生的治疗风险,减少医疗纠纷,降低医疗费用也有深远的影响。医院必须建立一个合理的VTE的综合预防体系,并且在医院内统一实施。

  二、院内静脉血栓栓塞症(VTE)预防治疗方案

  (一)VTE的排除检查

  表1. DVT筛查评分和措施

  临床特征 评分 排查检验措施

  活动性肿瘤 1分 低度可能(≤0分)血 D-dimer 检测,阴性则排除;阳性进一步排查,进行血管外科会诊

  瘫痪或近期下肢石膏固定 1分

  近期卧床>3天,或大手术后12周内 1分

  沿深静脉走行的局部疼痛 1分

  整个下肢的水肿 1分 中度可能(l~2分)血 D-dimer 检测,阴性则排除;阳性进一步排查,进行血管外科会诊

  与健侧相比,小腿肿胀大于3cm(胫骨粗隆下10cm处测量) 1分

  既往有DVT病史 1分

  凹陷性水肿(有症状腿部更严重) 1分 高度可能(≥3分)直接进行血管外科会诊

  有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张性) 1分

  其他诊断(可能性大于或等于DVT) -2分

  综合得分

  *若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。

  表2. PTE筛查评分和措施

  PTE临床评分表现 评分 评分

  结果 排查检验措施

  DVT临床表现 3分 低度可能

  (<2分) 血D-dimer检测,阴性则排除;

  阳性进一步排查,进行呼吸内科会诊

  心率>100次/分 1.5分

  咯血 1分 中度可能

  (2-6分) 血D-dimer检测,阴性则排除;

  阳性进一步排查,进行呼吸内科会诊

  近期(4周内)制动或者骨科手术 1.5分

  既往DVT或PE病史 1.5分 高度可能

  (>6分) 直接进行呼吸内科会诊

  恶性肿瘤 1分

  肺栓塞较其他的诊断更可能 3分

  综合得分:

  根据表1、2的内容对所有住院患者或者手术患者的临床表现进行VTE筛查评分,并采取相应的检查或诊断措施。

  (二)[VTE危险因子的评估]

  根据第一步的排除结果,对于非DVT或PE的患者根据表3的内容由主管医生进行该患者的VTE危险因子的评估,这个评估可以在不同的治疗过程中进行,第一次评估须在入院当天进行,VTE预防措施须在入院或手术当天或次日内进行。

  表3. 血栓风险因素评估表

  血栓风险因素评估表(内/外科)

  姓名: 年龄: 性别: 手术类型:

  诊断:

  如果评分为下列任何一项,直接到第四步

  □择期下肢关节置换手术 5分

  □髋,骨盆或腿骨折 5分

  □中风 5分

  □多发创伤 5分

  □急性脊髓损伤(瘫痪) 5分

  第一步:(单选项,只选择下列一项作为基本风险因素得分)

  □外科小手术 1分

  □外科大手术(>45分钟) 2分

  □腹腔镜手术(>45分钟) 2分

  □患者卧床时间>72小时 2分

  □下肢石膏固定 2分

  □中心静脉通路 2分

  □外科大手术伴-心肌梗塞-充血性心力衰竭-严重的脓血症/感染 3分

  □有其他风险因素的内科患者 3分

  基本风险因素得分:

  第二步:(多选项,所有符合的项目求和作为附加风险因素得分)

  □年龄41—60岁 1分

  □以前动过外科大手术 1分

  □怀孕或产后一个月内 1分

  □静脉曲张 1分

  □肠炎 1分

  □肥胖(BMI>25) 1分

  □口服避孕药或激素替代疗法 1分

  □年龄大于60岁 2分

  □恶性肿瘤 2分

  □有DVT/PE病史 3分

  □高凝状态(血栓形成倾向) 3分

  附加风险因素得分:

  第三步:总的风险因素=基本风险因素得分+附加风险因素得分:

  第四步:各风险因素分组推荐预防方法

  低危

  1分 中危

  2分 高危

  3-4分 超高危

  5分或5分以上

  无须特别措施尽早活动 充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素(q12h)或低分子肝素 梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素(q8h) 或低分子肝素 梯度压力袜和充气压力泵+低剂量肝素或低分子肝素或口服抗凝剂

  (三)出血风险的评估

  (四)参考表4的内容对住院患者或者手术患者做出血因子的评估,如果患者具有高出血的风险因子,建议慎用药物预防,须在专业科室会诊指导下行抗凝预防治疗。

  表4. 出血风险因子评估:

  出现以下出血风险因子时,建议慎用药物预防。

  • 活动性出血

  • 获得性止血异常 (如急性肝功能衰竭)

  • 同时使用有增加出血风险的抗凝剂 (如INR值高于2的华法林)

  • 12小时后将进行腰椎穿刺/硬膜外/脊椎麻醉

  • 4小时前进行过腰椎穿刺/硬膜外/脊椎麻醉

  • 急性中风

  • 血小板减少症 (血小板少于75 x 109/l)

  • 未控制的心脏收缩压 (大于等于230/120 mmHg)

  • 未治疗的遗传性止血异常(如血友病和‎血管性血友病)

  (四)确立VTE预防方案

  完成风险评估后,主管医生可根据附表3选择适当预防治疗措施的方式和治疗期限。

  (五)特殊情况及专业科室会诊

  病人有充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿;存在活动性出血、有肝素诱导性血小板减少症病史、血小板计数<100 x 109/L、肌酐清除率异常;已经存在下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓塞;病人下肢局部异常(皮炎、坏疽、皮肤移植术后);下肢严重动脉硬化或其他缺血性血管病;下肢畸形等时,请专业科室会诊指导物理性预防治疗。

  南方医院漆松涛副院长表示,该方案只是共识,需要各科的广泛参与,相信在临床实践中,会逐步形成指南。同时,该方案实施后,需要进一步加强督导与评估和培训,提高所有科室对发生VTE发生的警惕性。

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