心血管

应用多种降压药与老年人中的死亡率

作者:张福奎 来源:中国医学论坛报 日期:2015-04-27
导读

         通过(1)倾向评分匹配的亚群、(2)对心血管病发病率进行校正,以及(3)排除正在接受降压药物、无高血压病史患者的3项敏感性分析,证实了在服用2种或以上抗高血压药物、收缩压低于130mmHg的患者中观察到的显著额外死亡率。

        2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会,与美国神经病学会、美国老年医学会、美国预防心脏病学会、美国高血压学会、美国肾脏病学会、美国非洲裔心脏病医师学会及欧洲高血压学会联合制定的2011年老年高血压专家共识文件推荐,如果80岁或以上成人能耐受,将收缩压降至140~145mmHg。来自高龄老人高血压试验和老年人收缩期高血压项目的数据,支持这一推荐意见。2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南推荐,对于收缩压为160mmHg或更高的80岁以上患者,假如他们身体和智力情况良好,应将收缩压降至140~150mmHg。这些指南推荐,关于体弱老年患者的抗高血压治疗,应由治疗医师基于对治疗临床效果的监测来决定。来自美国第八届联合委员会(JNC8)的2014年指南报告推荐,如果60岁或以上者没有糖尿病或慢性肾脏病,应将血压降至低于150/90mmHg,如果他们患有糖尿病或慢性肾脏病,则降至低于140/90mmHg。对于具有心血管事件高风险,诸如患有冠状动脉疾病或与冠状动脉疾病相当的疾病、10年弗雷明汉危险评分为10%或更高、糖尿病、慢性肾脏病或左室射血分数降低的充血性心力衰竭的患者,临床试验数据并不支持将血压降至低于130/80mmHg。

        根据贝内托斯及其同事在最近一篇《JAMA内科学》文章中的报告,PARTAGE(机构养老的超高龄人群中血压和动脉僵硬度的预测价值)研究,是对居住于法国和意大利养老院的1130名80岁或以上(平均年龄:88岁)体弱者进行的一项多中心纵向研究。这项重要研究表明,和接受0或1种抗高血压药物、收缩压低于130mmHg的体弱老年患者中的死亡率(19.7%)相比,接受2种或以上抗高血压药物、收缩压低于130mmHg患者的死亡率(32.2%)显著增加(校正的HR为1.78,95%CI为1.34~2.37,P<0.001)。通过(1)倾向评分匹配的亚群、(2)对心血管病发病率进行校正,以及(3)排除正在接受降压药物、无高血压病史患者的3项敏感性分析,证实了在服用2种或以上抗高血压药物、收缩压低于130mmHg的患者中观察到的显著额外死亡率。

        该研究的一个局限性为观察性设计,另外一个局限性为研究者不能对并存疾病的严重程度进行校正。服用多种抗高血压药物、收缩压低于130mmHg患者的一些并存疾病可能更严重,也许可解释这些患者中的更高死亡率。

        令人吃惊的是,在收缩压低于130mmHg的体弱老年患者中(研究组的20%),应用多种抗高血压药物的情况在持续,因为很少基于证据的数据支持这种做法。该研究也没有提供关于服用抗高血压药物患者的舒张压低与全因死亡率的关联数据。该研究也没有报告接受多种抗高血压药物的体弱老年人收缩压低以及舒张压低与心血管死亡率、非致死性和致死性心梗、非致死性和致死性卒中、充血性心力衰竭以及其他终点的关联数据。

        在患有高血压的一般人群、包括患有冠状动脉疾病、糖尿病、左室肥厚、慢性肾脏病、卒中或短暂性脑缺血发作的高危人群以及老年人中,抗高血压药物治疗的随机临床试验,为收缩压和舒张压与全因死亡率、心血管死亡率、非致死性和致死性卒中以及充血性心力衰竭之间的J-形关系提供了证据8。普伐他汀或阿托伐他汀评价和感染治疗―心梗中的血栓溶解(PROVEIT-TIMI)22试验表明,在4162例患有ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛患者中,对于预防心血管事件和全因死亡率的最佳血压为136/85mmHg(范围:130~140/80~90mmHg),并且在血压值低和高时,呈J-或U-形曲线。

        在该项研究中,舒张压低于70mmHg是有害的。对于鹿特丹研究和收缩期高血压老年项目研究中应用抗高血压药物治疗的老年患者,舒张压低于65mmHg时的卒中发生率升高。收缩期高血压老年项目研究还表明,舒张压低于70mmHg时的心血管事件发生率较高,舒张压低于55mmHg时,心血管事件发生率几乎增加2倍。

        然而,目前尚无对体弱老年人进行高血压治疗的随机临床试验数据。来自PARTAGE试验的数据是一项重要的贡献,表明正在应用≥2种抗高血压药物治疗高血压的≥80岁的体弱老年人中,收缩压不应该<130mmHg。在这种情况下,应减弱抗高血压药物治疗。在这一人群中,对高血压的过度治疗以及对高血压控制不佳,可导致不良的临床转归。在有充分的临床试验数据可用于体弱老年人的高血压治疗以前,治疗≥80岁老年患者的高血压时,遵循2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会2011年专家共识文件1以及2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会高血压管理指南是合理的。

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