心血管

不同指南对老年人使用他汀一级预防的建议

作者:北京大学第一医院老年内科 冯雪茹 刘梅林 来源:中国医学前沿杂志(电子版) 日期:2015-08-04
导读

         动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是导致老年人死亡的主要疾病。大量临床证据表明,他汀类药物用于ASCVD的二级预防,降低老年患者心脑血管事件的发生率和死亡率。对于老年人使用他汀类药物进行一级预防,不同指南推荐如下。

        动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是导致老年人死亡的主要疾病。大量临床证据表明,他汀类药物用于ASCVD的二级预防,降低老年患者心脑血管事件的发生率和死亡率。对于老年人使用他汀类药物进行一级预防,不同指南推荐如下。

        2015年发布的《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》及《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》推荐,鉴于老年人心血管疾病的整体风险增加,治疗血脂异常的绝对获益增加;在使用他汀类药物治疗前,应认真评估老年人ASCVD危险因素,充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险,根据个体特点确定老年人他汀类药物治疗的目标、种类和剂量。对老年人使用他汀类药物一级预防进行了调脂治疗目标的推荐:①糖尿病合并高血压或其他危险因素的老年人,建议LDL-C目标值<1.8mmol/L(70mg/dl),非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)目标值<2.6mmol/L(100mg/dl);②糖尿病、慢性肾脏病(CKD)(3或4期)或高血压合并1项其他危险因素的老年人,建议LDL-C目标值<2.6mmol/L(100mg/dl),非HDL-C目标值<3.4mmol/L(130mg/dl);③高血压或存在3项其他危险因素的老年人,建议LDL-C目标值<3.4mmol/L(130mg/dl)非HDL-C目标值<4.1mmol/L(160mg/dl)。其他危险因素包括:年龄(男性≥45岁,女性≥55岁)、吸烟、HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)、体质指数(BMI)≥28kg/m2、早发缺血性心血管疾病家族史、CKD(3b及4期)、家族性高胆固醇血症。

        2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)全球血脂异常诊治建议推荐对年龄<80岁人群进行长期风险管理,建议根据风险水平制订血脂异常的干预目标,设定一级预防LDL-C的理想目标为<2.6mmol/L(100mg/dl),相应的非HDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)。在一级预防中,生活方式干预(包括饮食、体力活动、肥胖等)是基本治疗方案,应根据危险分层选择干预策略;当患者ASCVD风险高到需要应用降胆固醇药物时,他汀类药物为一级预防的首选。

        2013年美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA)降脂治疗指南建议使用他汀类药物一级预防的获益人群及降脂强度分别为:①原发性LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dl)者建议高强度他汀类药物治疗,如不耐受则使用中等强度他汀类药物治疗;②年龄为40~75岁、LDL-C为1.8~4.9mmol/L(70~189mg/dl)的糖尿病患者建议中等强度他汀类药物治疗,如10年ASCVD事件发生风险>7.5%,则采取高强度他汀类药物治疗;③年龄40~75岁、无ASCVD或糖尿病,LDL-C为1.8~4.9mmol/L(70~189mg/dl)且10年ASCVD事件发生风险≥7.5%的患者建议中等强度或高强度他汀类药物治疗。鉴于目前尚无计对年龄>75岁老年患者的ASCVD—级预防研究,如已服用他汀类药物并耐受治疗的老年患者可继续服用。

        2014年美国国家脂质协会(NLA)血脂异常管理建议对于一级预防,根据心血管危险因素将心血管风险分为低危、中危、高危和极高危,低危、中危和高危患者的LDL-C目标值为<2.6mmol/L(100mg/dl),极高危患者的LDL-C目标值为<1.8mmol/L(70mg/dl)。该建议推荐生活方式干预对血脂异常患者预防ASCVD至关重要,他汀类药物的治疗强度应根据患者发生ASCVD事件的绝对风险进行调整。建议合理使用他汀类药物,起始治疗选择中等强度他汀类药物,根据需要调整强度直至达到目标值,并强调治疗以患者为中心,充分考虑降低ASCVD风险的可能性、药物相互作用、不良反应、患者自身意愿等。

        2014年英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)新版血脂管理指南推荐,对于年龄<84岁的人群,在生活方式干预不足以降低心血管风险并评估了患者使用他汀类药物的风险后,可使用他汀类药物进行一级预防,根据患者危险分层进行不同强度的他汀类药物治疗。该指南同时指出,大多数的临床试验排除了年龄>75岁的老年人群,该人群使用他汀类药物一级预防的证据不充分,但由于老年人心血管事件的绝对风险随年龄增加而增力口,因此该人群可能服用他汀类药物的临床获益更大。在使用他汀类药物时,需考虑老年人联用多种药物、合并多种疾病、易跌倒、肾功能减退、生存预期更短等情况,权衡利弊后决定是否使用他汀类药物及使用剂量。

        由于老年人心血管疾病的整体风险增加,他汀类药物治疗血脂异常带来的绝对获益更大。他汀类药物一级预防能够降低心脑血管疾病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。老年人使用他汀类药物一级预防时,根据ASCVD危险评估,结合其生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等,充分权衡他汀类药物治疗的利弊,确定老年人他汀类药物治疗的目标、使用药物种类和剂量。

        本文摘自:老年人使用他汀类药物一级预防的建议. 中国医学前沿杂志(电子版). 2015年第7卷第5期

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