心血管

JAMA:心房颤动的治疗(2)

作者:埃里克·N·普里斯托斯基(Prystowsky)等 美国印第安纳州印第安纳波利斯市圣文森特医院圣文森特医疗集团 来源:中国医学论坛报 日期:2015-08-18
导读

         药物维持窦性心律的最佳药物选择,主要基于药物的安全性,其次是其有效性1,2,40,41。例如,在多项随机试验中,在维持窦性心律方面,胺碘酮表现出优于与其比较的抗心律失常药物2。但它有重要的不良反应谱,包括肝脏、肺和甲状腺毒性。对心力衰竭或冠心病患者,应避免使用诸如氟卡尼和普罗帕酮等药物。 为提高AF患者药物使用的安全性,人们提出了指导一种药物选择的流程,该流程基于针对某种特定药物,是否存在有可

关键字:  JAMA | 心房颤动 | 治疗 

 

        药物维持窦性心律的最佳药物选择,主要基于药物的安全性,其次是其有效性1,2,40,41。例如,在多项随机试验中,在维持窦性心律方面,胺碘酮表现出优于与其比较的抗心律失常药物2。但它有重要的不良反应谱,包括肝脏、肺和甲状腺毒性。对心力衰竭或冠心病患者,应避免使用诸如氟卡尼和普罗帕酮等药物。

        为提高AF患者药物使用的安全性,人们提出了指导一种药物选择的流程,该流程基于针对某种特定药物,是否存在有可能增加其不良事件危险的其他临床因素41。治疗的一个指导性原则是,在考虑药物治疗前,消除任何明确的病原学因素(如甲状腺毒症或酒精滥用)。在少数患者中,临床病史有可能指导治疗的选择,例如,对于只在运动期间发生AF的患者,也许可先选一种β受体阻滞剂。

        在选择一种起始药物来维持窦性心律时,应考虑到某些警告事项1,2。由于多非利特和索他洛尔均可延长QT间期,因此,在有尖端扭转型室性心动过速危险的患者中,应谨慎使用。决奈达隆和胺碘酮也可以延长QT间期,但发生尖端扭转型室性心动过速的危险非常低1。如果患者存在明显的左心室肥厚(室壁厚度>1.5cm),则不推荐使用多非利特、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔2,38。钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂应与普罗帕酮和氟卡尼联用,因为后两种药物有可能改变心房的电生理学特征,继而引起房扑,如果房扑足够慢,则可以引起1:1的房室结传导以及快速心室率(经常>200次/分)1-3。

        在抗心律失常药物治疗的起始期间,通过住院来监测有效性和安全性,这对于患者来说不方便,而且对医疗系统也花费大。基于可用的证据,如果对患者的安全性存在任何重要影响,就应让患者在院内开始这些药物的治疗。但在门诊开始治疗对于患者来说经常是合理且安全的1-3。

        对于没有心脏疾病、电解质状态正常、且正在服用一种房室结阻滞剂的窦性心律患者,或许可以在门诊开始氟卡尼和普罗帕酮治疗,通常以一种较小的剂量开始,并且在开始药物治疗和上调剂量后的数天内,监测每种药物对心电图的影响。对于窦性心律或AF患者,或许可以开始胺碘酮和决奈达隆治疗,但是,推荐采用一种事件记录器或在诊室内做心电图,来谨慎监测患者的心电图状态。由于这两种药物可以减慢房室结传导,可能不再需要使用一种房室结阻滞药物。

        多非利特的治疗只能在医院内开始。索他洛尔可以延长QT间期,并可引起尖端扭转型室性心动过速,因此,一些学者提倡在医院内开始其应用。但是,对于电解质水平和QT间期正常、经过选择的窦性心律患者,也可以在不住院的情况下给予索他洛尔治疗,以相对小剂量开始,并对心电图进行随访,以判定药物对QT间期的影响1,38。如果剂量上调,在剂量增加的2~3天内,再次评估QT间期。如果选择的起始治疗药物无效或引起了麻烦的不良反应,可能要选择另一种一线药物,胺碘酮或导管消融是合理的替代选择。

        导管消融

        患者的选择

        通常,导管消融推荐用于下列患者:有症状的阵发性或持续性AF,对至少1种抗心律失常药物抵抗或不耐受2,42。在决定进行消融时,同样还应考虑一系列临床因素。持续性AF(特别是长期存在的持续性AF)患者对消融的疗效反应较阵发性AF患者差2。操作相关的并发症、患者偏好、年龄、症状(严重)程度以及存在结构性心脏病,也是需要考虑的重要因素。在经选择的患者中,导管消融或许是首选的一线治疗2,42,43。

        房颤的导管消融

        1998年,由海辛格等进行的、有影响力的观察研究显示,肺静脉快速发射的心房脉冲可以引起AF,而对这些触发灶进行消融,常常可以阻止AF。这些发现使AF消融方法发生了彻底转变,其重点为肺静脉电隔离术(PVI)。尽管PVI治疗阵发性AF患者获得了相当大的成功,但该技术在持续性AF患者中表现出的有效性有限。研究已证实,有关房颤发生和维持的其他机制还包括来自非肺静脉源的触发灶、转子及心脏自主神经节活动6,7,15,26,44,45。这些不同的机制导致了不同的方法,包括线性房颤消融线、心房复杂碎裂电位及神经节丛的消融7,46,47。

        近期的报告已显示,少量或许位于左心房或右心房的转子(螺旋波)可能使AF得以持续14,15,48。与单用PVI相比,消融这些转子可以改善AF患者转归。无创标测技术引导下的消融,进一步验证了病灶驱动AF维持的这一概念49。

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