心血管

欧美肺动脉高压诊疗指南解读

作者:浙江省绍兴市人民医院 郭航远 来源:心电与循环2014年第33卷第6期 日期:2015-08-26
导读

         肺动脉高压是一大类以肺动脉压力进行性增高,伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病,往往可引起右心功能衰竭甚至死亡。欧美指南均以患者的临床表现、运动能力、超声心动图、血液动力学参数、生化指标等预测变量,对肺动脉高压进行预后评估。

  肺动脉高压是一大类以肺动脉压力进行性增高,伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病,往往可引起右心功能衰竭甚至死亡。在前列环素等药物应用前,肺动脉高压患者预后极差,从被诊断至死亡的存活时间中位数仅2.8年,因此肺动脉高压是一类严重威胁人类身心健康的常见疾病。

  1951年Dresdale等首先提出了原发性和继发性肺动脉高压的概念,此后对肺动脉高压的研究逐渐增多。1973年WHO主办了第一届原发性肺动脉高压国际研讨会。1998年WHO在法国Evian召开了第2次原发性肺动脉高压国际研讨会,制定了肺动脉高压的临床分类标准。2003年WHO在意大利威尼斯又举行了第3次肺动脉高压专家工作组会议,根据前几年的研究成果以及对肺动脉高压认识的深入,对分类标准做了进一步修改,并以“特发性肺动脉高压”这一命名取代了“原发性肺动脉高压”。

  近十余年来,随着国内外对肺动脉高压流行病学和发病机制、病理学及病理生理学研究的深入,诊断评价手段的不断丰富以及大规模临床研究结果的公布,特别是2008年WHO制定了第4次肺动脉高压诊断和治疗指南之后,美国和欧洲分别于2009年3月和8月相继发表了《肺动脉高压专家共识》和《肺动脉高压诊断和治疗指南》,2014年6月,美国胸科医师学会又在线发布了成人肺动脉高压药物治疗指南,2014年ESC会议也对肺动脉高压进行了专题讨论。这些诊疗指南和专家共识规范了临床医师的诊疗行为,显著改善了肺动脉高压患者的生活质量和预后。美国和欧洲在肺动脉高压领域的指南各具特色。与美国指南比较,欧洲指南的最大特点是有关肺动脉高压的诊断和治疗均有建议类别和证据水平分级。

  1 流行病学

  既往研究对澳大利亚西部的阿玛代尔及周边地区所有居民采用超声心动图进行肺动脉高压筛查,该地区的总人口数为165450人,男女比例1:1,平均年龄35岁。对筛查发现的肺动脉高压患者进一步行病因学检查,其中超声心动图估测肺动脉收缩压>40mmHg定义为肺动脉高压。结果显示,肺动脉高压患病率为326/10万,左心疾病相关的肺动脉高压最为常见(250/10万),其中15例为肺动脉高压,另外144例未发现明确病因。根据该研究结果,粗略估计全因肺动脉高压患病率为0.3%。另一项类似的小规模人群研究显示,肺动脉高压总体患病率达6.6%,主要是因为包括较多年龄大的居民。因此,普通人群中肺动脉高压总体患病率约为0.3%~6.0%。根据日本政府统计,肺动脉高压患病率大约为15/百万人群;法国报道肺动脉高压患病率为10/百万人群。

  2 定义和分类

  欧美指南均指出,确诊肺动脉高压需经右心导管证实:肺动脉平均压(mPAP)在静息状态下≥25mmHg,介于20~25mmHg者为临界肺动脉高压。欧洲指南还指出,不支持运动状态下mPAP>30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准,并依据肺动脉楔压(pulPAWP)将肺动脉高压分为毛细血管前性和毛细血管后性肺动脉高压。

  2008年Dana Point全球肺动脉高压大会根据PAWP和跨肺压差(TPG,TPG=mPAP-PAWP)进行分类。mPAP≥25mmHg,同时PAWP≤15mmHg,心排血量正常或下降定义为毛细血管前性肺动脉高压;mPAP≥25mmHg,同时PAWP>15mmHg,心排血量正常或下降定义为毛细血管后性肺动脉高压;在此基础上,TPG≤12mmHg定义为被动性肺高血压,TPG>12mmHg定义为反应性或不成比例性肺高血压。2013年法国尼斯召开的全球第五届肺动脉高压大会对诊断标准略作修改。根据舒张压差(DPG,DPG=肺动脉舒张压-PAWP)进行肺动脉高压分类。PAWP≤15mmHg、DPG≥10mmHg定义为毛细血管前性肺动脉高压;PAWP>15mmHg、DPC<7mmHg定义为孤立性毛细血管后性肺动脉高压:PAWP>15mmHg、DPG≥7mmHg定义为毛细血管前、后混合性肺动脉高压。

  根据病理、病理生理和治疗策略将肺动脉高压分为五大类。第一类包括特发性肺动脉高压以及结缔组织疾病、艾森曼格综合征、肝脏疾病、HIV等疾病相关性肺动脉高压;第二类左心疾病(瓣膜性心脏病、心肌病、缺血性心脏病等)相关性肺动脉高压;第三类呼吸系统疾病或低氧相关性肺动脉高压;第四类血栓或栓塞性肺动脉高压;第五类混合性肺动脉高压。但欧美指南在第一、四、五的分类上有所差别:(1)美国专家共识中“家族性动脉型肺动脉高压”在欧洲指南以“可遗传性肺动脉高压”所替代。(2)欧洲指南将先天性心脏病患者体-肺循环分流相关的肺动脉高压分别根据临床和解剖-病理生理分类。(3)血吸虫性肺动脉高压在欧洲指南中归于疾病相关性肺动脉高压。(4)肺静脉闭塞性疾病(PVOD)和肺毛细血管瘤病(PCH)在欧洲指南中作为特殊分类单列。(5)慢性血栓性肺动脉高压(CTEPH)在欧洲指南中不再刻意划分为近端和远端肺动脉血栓栓塞。(6)美国专家共识中被划分为第一类的甲状腺疾病、糖原蓄积症、Gaucher's病、慢性骨髓增生性疾病、脾切除等疾病相关性肺动脉高压,在欧洲指南中被划入(5)。

  3 诊断与鉴别诊断

  欧美指南均支持右心导管检查用于确诊肺动脉高压患者,考虑可能口服钙通道阻滞剂(CCB)治疗的患者还应行急性肺血管扩张试验。美国专家共识中评估可疑肺动脉高压患者,推荐最合适的初始检查是超声心动图,欧洲指南则进一步提示肺动脉高压可能性较大的超声心动图标准:三尖瓣反流速度>3.4m/s,肺动脉收缩压>50mmHg。欧洲指南还建议:所有肺动脉高压患者均可

  进行高分辨CT检查;对于不能解释的肺动脉高压患者为排除CTEPH,建议做肺灌注通气显像;所有肺动脉高压患者需要进行常规生化、血液学、免疫学和甲状腺功能检查以区分特异性相关疾病;腹部超声检查用于筛查门脉性肺动脉高压患者;不建议对肺动脉高压患者进行开胸或胸腔镜肺活检。总之,欧洲指南关于肺动脉高压的诊断更为简化:首先确定是否为最常见的第二类和第三类肺动脉高压,然后鉴定是否为第四类CTEPH,最后诊断第一类并区分各亚类,以及诊断少见的第五类。

  肺动脉高压的鉴别诊断非常重要,因为其决定了治疗策略的选择和预后。肺动脉高压相关病因对于鉴别诊断非常有用。经过病史采集、体检及超声心动图检查,明确鉴别诊断的相关线索。超声心动图通常可诊断肺动脉高压并确定其病因,大部分左心疾病相关的肺动脉高压,即第二大类,可通过超声心动图明确。然后进行X线胸片、心电图、动脉血气分析、肺功能(包括一氧化碳弥散功能)、胸部CT等检查,从而判断是否属于肺部疾病导致的肺动脉高压(第三大类)。当肺部疾病排除后,可进行肺通气-灌注显像以排除CTEPH,即第四大类。在进行治疗决策前,必须进行肺动脉造影及右心导管检查。如果排除了第二、三和四类肺高血压,则诊断为第一大类肺动脉高压。

  以下方法可以评估肺动脉高压的严重程度:(1)常规右心导管检查:常用穿刺路径包括股静脉、颈内静脉或肱静脉。有时由于股静脉和肱静脉离心脏相对较远,插入右心导管存在一定困难,采用颈内静脉可更方便、更容易进入肺动脉,也利于术后早期下床活动。通过右心导管检查获得的血液动力学测量值是诊断的金标准,也是评估肺高血压严重程度的指标,可明确肺动脉高压的原因。血液动力学参数包括肺动脉氧饱和度、平均右心房压、心输出量、肺血管阻力以及肺动脉压均为预后相关指标,而且相关研究提示动脉氧饱和度下降、体循环收缩压下降都是评价预后的良好指标。(2)急性肺血管扩张试验:对于肺动脉高压患者,右心导管检查时应行急性肺血管扩张试验以明确是否存在CCB阳性患者,这类患者服用CCB预后良好,存活时间均在5年以上。既往报道所有肺动脉高压患者中急性肺血管扩张试验阳性率为5%~10%,但在日本阳性患者罕见。(3)B型脑钠肽(BNP)和尿酸:BNP—直作为左心衰竭的生化标记物,但是肺动脉高压患者存在右心室超负荷时BNP和尿酸也会升高,因此通过检测BNP和尿酸可预测患者预后,可反映血液动力学异常情况(右心室负荷过重)。(4)MRI和三维超声检查:可准确计算右心室容积和射血分数,提供更好的预后信息。(5)骨形成蛋白II型受体(BMPR II):特发性肺动脉高压患者存在基因突变,约6%有遗传特性,2000多个基因异常与BMPR II基因突变有关。

  4 治疗策略

  欧美指南均强调一般措施和基础治疗的重要性。在抗凝药物治疗的标准略有差异:美国专家共识推荐对特发性肺动脉高压患者使用华法林,将国际标准化比值(INR)设定为1.5~2.5,对于疾病相关性肺动脉高压患者仅推荐在疾病晚期阶段进行抗凝治疗;欧洲指南推荐对特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压、药物相关性肺动脉高压和疾病相关性肺动脉高压患者使用华法林,INR设定在2.0~3.0。

  欧美指南均强调CCB仅适用于急性肺血管扩张试验呈阳性应答的患者。对于急性肺血管扩张试验阴性患者:(1)美国指南根据肺动脉高压危险度评估来决定患者的治疗策略。低危患者推荐的一线治疗为内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酷酶抑制剂,高危患者推荐的一线治疗为持续静脉注射依前列醇或曲前列素。(2)欧洲指南根据WHO肺动脉高压功能分级决定治疗策略:II级患者推荐内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酷酶抑制剂治疗;III级患者推荐内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酷酶抑制剂或前列环素类似物治疗;IV级患者推荐的一线治疗为持续静注依前列醇。(3)单一药物治疗效不佳,考虑联合治疗。(4)肺移植和(或)房间隔造口术可用于虽经最佳药物治疗但病情仍持续进展的患者(图1)。

  (点击图片查看大图)

  肺动脉高压需根据分类进行治疗。目前的肺动脉高压治疗流程可分为三大步骤:(1)包括康复、运动训练、心理支持、避免妊娠、接种疫苗等一般措施,抗凝、利尿、强心和给氧等支持治疗,急性肺血管扩张试验阳性者长期CCB治疗;(2)肺动脉高压初始治疗,包括所有国家批准上市的肺动脉高压治疗药物(3)观察初始治疗的临床应答情况,如效果不佳,考虑联合用药或介入治疗,包括球囊房间隔造口和肺移植等。

  4.1 肺动脉高压

  (1)一般治疗:限制爬山、跑步等类似活动。女性患者需严格避孕,因为妊娠可增加患者病死率、加重病情。出现右心衰竭时可加用利尿剂和(或)强心药,如地高辛、多巴酚丁胺。出现明显缺氧时需吸氧。抗凝药物可有效改善预后,如华法林,但目前认为与肺血管扩张剂同时使用可能有害,属于相对禁忌。

  (2)新型肺血管扩张剂:目前有3大类针对不同作用途径的肺血管扩张剂:①前列环素类药物(依前列醇、长效贝前列素),通过中心静脉持续输注,是目前最有效的药物,但在药物输注方面需特别护理,且价格昂贵。最新研发的NS-304、PCI2受体激动剂临床研究已完成,很快将在全球推广。②内皮素受体拮抗剂(波生坦、安立生坦),研究表明,波生坦可有效改善肺动脉高压患者的运动耐量和预后,常见不良反应有肝功能异常、白细胞和血小板减少等,并且存在较多的药物间相互作用。安立生坦为选择性内皮素受体A拮抗剂,不良反应较少,偶可引起水肿或间质性肺炎加重。③5型磷酸二酷酶抑制剂(西地那非、他达拉非)可减少一氧化氮(NO)的分解,改善活动耐量、血液动力学指标及其预后,最早因治疗男性勃起功能障碍而闻名,而其除了分布于睾丸血管外,肺血管分布也非常丰富。利奥西呱(Riociguat)是最新研发的一类鸟苷酸环化酶激动剂,相关临床试验已完成,在西方国家已上市,很快将在我国上市。

  (3)药物的使用方法:当单个药物无法有效改善症状和(或)血液动力学时,建议加用另一种药物,即启动联合治疗,该治疗策略称为序贯联合治疗。初始联合治疗指一开始就使用一种以上的血管扩张剂,即以最大的效应开始使用,但要注意血压下降等不良反应。各类药物的临床证据水平及推荐等级详见表1。

  表1 2013年法国尼斯第五届全国肺高压大会已批准使用的药物

  注:a.基于心功能分级的证据水平,来自大多数的研究人群;b.仅美国批准;c.尚未批准;WHO-FC:WHO肺动脉高压功能分级

  4.2 左心疾病和肺部疾病相关性肺动脉高压

  基本的治疗策略是治疗原发疾病和诱发因素。

  4.3 CTEPH

  (1)药物治疗:以上所提及的肺血管扩张剂可缓解此类患者症状和预后。血栓栓塞性狭窄和较大肺动脉阻塞可导致继发性肺动脉病变,如小肺动脉血管壁增厚,这些血管扩张剂对肺血管异常病变的治疗有效。(2)肺动脉内膜剥脱术:将增厚的肺动脉内膜剥除,像大多数心脏病手术一样需要使用体外循环和超低温冷却技术,技术要求高。该手术最先于1980年在美国开始应用,目前全世界包括东南亚都能开展此种手术。

  (3)球囊血管成形术:该技术最早于20世纪初期在美国开展,但频繁出现严重不良反应而被摒弃。20世纪后期日本更新了此项技术,更新的技术和策略减少了致命并发症,使这项以导管为基础、创伤性较小的治疗技术效果与肺动脉内膜剥脱术相当。

  4.4 特殊类型的肺动脉高压

  (1)儿童肺动脉高压:先天性心脏病相关性或特发性丨可遗传性肺动脉高压为主,预后差,晕厥多见,猝死常发生在右心衰竭出现前。诊断和治疗可借鉴成人的方法,确诊同样依靠右心导管检查并应进行血管扩张试验。

  (2)先天性心脏病相关性肺动脉高压:波生坦可用于who肺功能m级的艾森曼格综合征患者;若无或仅有轻度咯血,抗凝药物可用于有肺栓塞和心力衰竭的患者;氧疗能增加动脉血氧饱和度并改善症状;CCB不建议用于艾森曼格综合征患者;对药物治疗无反应的患者可选择心肺移植术。

  (3)结缔组织病相关性肺动脉高压:有相应症状的结缔组织病应进行超声心动图检查以筛查肺动脉高压;怀疑有肺动脉高压且需要特异性药物治疗者,应行右心导管检查;治疗同特发性肺动脉高压,可予抗凝治疗。

  (4)门脉高压相关性肺动脉高压:有相应症状的肝病患者或需肝移植者应行超声心动图检查以筛查肺动脉高压;所有肺动脉收缩压增高的患者均应行右心导管检查,具有较高的心排血量和较低的肺血管阻力,预后似乎更好;治疗同特发性肺动脉高压,但要考虑并存疾病,不推荐抗凝治疗。

  (5)HIV感染相关性肺动脉高压:HIV感染者出现无法解释的呼吸困难时需进行超声心动图检测以明确是否有肺动脉高压;治疗同特发性肺动脉高压,不推荐抗凝治疗。

  5 随访与预后

  欧美指南均建议肺动脉高压患者定期随访。评估内容包括临床评估(WHO肺动脉高压功能分级和心电图)、运动耐量(6min步行试验距离或心肺运动试验)、B型脑钠肽(BNP)或N末端B型脑钠肽(NT-BNP)、超声心动图和右心导管检查。稳定者每3~6个月随访1次,不稳定或联合治疗的患者每1~3个月随访1次。肺动脉高压患者最好每年进行1次右心导管检查。相比特发性肺动脉高压,PVOD以男性为主且预后更差。综合分析临床表现、体格检查和影像学检查可判断是否有PVOD的高度可能性,肺活检是诊断的金标准。

  欧美指南均以患者的临床表现、运动能力、超声心动图、血液动力学参数、生化指标等预测变量,对肺动脉高压进行预后评估。此外,欧洲指南根据预测变量,将患者的病情和状态分为“病情稳定且状态满意”、“病情稳定但状态欠满意”和“病情不稳定且恶化”三类,并对下一步治疗提出建议。

  6 欧美指南对我国肺动脉高压诊疗的启示

  基于2003年WHO肺高压诊治指南,我国于2007年公布了《中国肺动脉高压诊断与治疗专家共识》,对提高我国临床医师肺动脉高压的诊断意识及整体诊治水平发挥了重要作用。欧美指南中更新的内容及近年来我国公布的肺动脉高压诊断和治疗临床研究结果均提示,有必要及时更新我国对于肺动脉高压诊疗的指南文件,用于指导临床实践。因此,中华医学会心血管病分会肺血管病学组相关专家和《中华心血管病杂志》组织国内肺高压领域专家于2010年参考上述最新指南及根据自身特色,对我国关于肺动脉高压的指南文件进行了修订和更新。

  虽然2009年和2014年版欧美指南无疑是这一领域的最新推荐文件,对指导我国肺动脉高压的防治工作有所裨益,但我们在学习和应用欧美指南时也应注意以下几点:(1)美国指南是以专家共识形式出版,而欧洲指南的证据水平大多为C级,即这些推荐的主要依据是专家的共识、小规模研究和注册研究,缺少恰当的大规模前瞻性随机对照研究,循证医学证据不是特别充分。(2)欧美指南大多基于西方人群的研究,这些结论是否适合中国人群仍不清楚。我们期待更多以中国人为目标人群的研究发表。(3)由于中国的人口基数大且先天性心脏病的发病率高,各种肺动脉高压患者在我国也是一个庞大的人群。自1998年以来,肺动脉高压的治疗方案变得越来越复杂,如果完全照搬欧美指南,肺动脉高压的诊治费用将是沉重的医疗负担。结合我国的实际情况,如何选择成本-效益比最佳的诊疗策略是一个漫长而艰巨的探索过程。

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