病例简介

        入院情况

       患者男性，64岁，农民，因腹痛16小时入院。16小时前，患者无明显诱因出现腹痛，呈持续性剑突下疼痛，伴发热、进食后恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无变化。3小时后患者并发头晕，以站位、坐位明显，头晕加重时伴意识障碍、大便失禁、大汗淋漓，无胸痛、气促。至当地医院就诊，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6、V7~V8导联ST段抬高，血压70/50mmHg，即予尿激酶100万单位溶栓及对症处理。但溶栓4小时后患者症状、心电图无明显改善，血压仍低，为求进一步诊治转来我院胸痛中心。急诊造影示冠状动脉未见明显狭窄，安置主动脉内球囊反搏(IABP)，术后转入冠心病监护病房(CCU)进一步治疗。

        既往史 发现“高血压”10余年，血压最高150/90mmHg，未服药控制。因“牙痛”长期自行服用泼尼松(剂量、时间不详)，近半年出现食欲减退、全身乏力。

        个人史 吸烟20余年，约20支/天，戒烟20余年。不饮酒。家族史父母已故，父母生前曾患有“心脏病”(具体不详)。

        入院查体 血压102/61mmHg(多巴胺及去甲肾上腺素使用时)，脉搏83次/分。神志清楚，急性病容。心界正常，心率83次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。双肺呼吸音清，全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、双肾未触及。双下肢无水肿。

        实验室及影像学检查

        急诊科――血常规示白细胞(WBC)7.23×109/L、中性分叶核粒细胞百分比(NEUT%)75.8%，血红蛋白126g/L，红细胞压积0.37。肌钙蛋白T(cTn-T)78.2ng/L，NT-proBNP867pg/ml。血生化示丙氨酸氨基转移酶(ALT)17IU/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)42IU/L，白蛋白29.5g/L，肌酐186μmol/L，血清胱抑素C(Cys-C)1.74mg/L，甘油三酯(TG)0.34mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)0.54mmol/L，钠127.6mmol/L，钾5.03mmol/L。

        1小时后入CCU――心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段抬高(图1)。cTn-T69.5ng/L，NT-proBNP1221pg/ml。血生化示空腹血糖2.93mmol/L。床旁超声心动图示各房室大小正常(左心室舒张末期内径41mm)，未见节段性室壁运动异常，射血分数(EF)67%，少量心包积液。夹层动脉瘤增强CT示肝总动脉起始部0.7cm突起，多系动脉瘤;右侧髂总动脉远端及髂外动脉近段局限性夹层，双肺下叶部分实变不张，双肺散在斑片条索影，腹腔少量积液。弥散性血管内凝血(DIC)、输血前检查、小便常规无明显异常。

        诊疗经过

        初探

        64岁男性，起病急，病程短，以腹痛为主要表现，多导联ST段抬高，考虑“急性ST段抬高性心梗”，但治疗后症状无明显改善。急诊血管造影未见冠状动脉狭窄。

        针对此患者，从诊断思路上我们提出以下几个问题。

        Q1

        “急性心梗”的诊断是否成立?不成立。关键点：心电图存在广泛ST段抬高，但缺乏动态演变过程;心肌酶仅轻度升高，且缺少动态变化;冠脉造影正常。

        Q2

        腹痛的原因是什么?不清楚。应与心绞痛鉴别，但还需考虑其他病因。

        Q3

        低血压状态的原因是什么?不清楚。患者冠脉造影正常，心肌酶仅轻度升高，超声心动图检测心功能正常，故心源性低血压的可能性很小，应考虑其他原因。

        病情发展入院8小时

        患者血压降至47/25mmHg，呕少量鲜红色血液，考虑“消化道出血”，立即予补液、输入红细胞悬液、静脉应用埃索美拉唑及生长抑素、持续静脉泵入升压药物等处理，患者血压逐渐升至129/98mmHg。DIC检查未见明显异常。(注：因“纳差”，4天前于我院门诊行胃镜检查，提示慢性非萎缩性胃炎伴痘疹，胆汁反流。)

        入院第2天

        患者出现发热，肺部音，WBC13.88×109/L、NEUT%74.8%，降钙素原(PCT)18.17ng/ml,考虑“肺部感染”，予抗感染(头孢哌酮舒巴坦)治疗。心电图如图2。辅助检查示NT-proBNP1750pg/ml，cTn-T27.5ng/L;促甲状腺激素(TSH)4.460mU/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.07pmol/L，游离甲状腺素(FT4)正常;皮质醇(8~10点)71.35nmol/L。促肾上腺皮质激素(ACTH)<1.00ng/L;肾上腺素130ng/L，去甲肾上腺素7308ng/L(静脉泵入肾上腺素过程中)。

        入院第3天

        患者始终精神差，持续多巴胺、去甲肾上腺素升压，继续抗感染、抑酸及支持治疗。颅脑CT示脑实质内散在小缺血梗死灶可能。血生化示白蛋白26.2g/L。胸水超声示双侧胸腔积液(最大深度左侧5cm，右侧5.4cm)。心电图如图3。

        入院第4天

        完善自身抗体谱、T细胞亚群、胸水常规及生化检查未见明显异常，血结核抗体阴性，结核杆菌DNA实时荧光检测阴性。皮质醇(8~10点)8.47nmol/L，ACTH<1.00ng/L;尿游离皮质醇(UFC)17.9μg/24h，尿钾43.38mmol/24h，钠452.9mmol/24h，氯483.8mmol/24h;黄体生成素(LH)11.9mIU/mL，卵泡刺激素(FSH)正常，睾酮0.9ng/mL;泌乳素(PRL)36.06ng/mL;生长激素(GH)正常。双肾及肾上腺超声未见异常。予氢化可的松50mg静滴，患者上述症状迅速缓解，之后连续静滴4天。

        入院第8天

        停用升压药物及氢化可的松，转入内分泌科继续诊治。

        入院第9天

        皮质醇(8~10点)51.78nmol/L，皮质醇(16~18点)22.29nmol/L，皮质醇(24点)268.30nmol/L，ACTH<1.00ng/L;LH11.8mIU/ml，FSH20.3mIU/ml，PRL31.48ng/ml，雌二醇、睾酮正常，孕酮0.05ng/ml，脱氢表雄酮硫酸酯(DHEA-S)0.327μmol/L;甲状旁腺素、25-羟基维生素D正常;TSH7.460mU/L，FT3、FT4正常;抗酒石酸酸性磷酸酶-5b1.38U/L;cTn-T72.3ng/L。磁共振成像蝶鞍区增强扫描未见确切异常。

        入院第16天

        皮质醇(8~10点)2.11nmol/L，皮质醇(16~18点)4.40nmol/L，皮质醇(24点)3.85nmol/L，ACTH<1.00ng/L，UFC15.7μg/24h。加用泼尼松5mgqd治疗。

        入院第18天

        患者带药(泼尼松5mgqd)出院。

        出院诊断1、肾上腺皮质功能减退症：药源性;2、多浆膜腔积液原因待诊(心包、胸腔、腹腔);3、肺部感染;4、低蛋白血症

        思考

        问题1――什么是药源性肾上腺皮质功能减退症

        肾上腺皮质功能减退症病因可为原发性肾上腺皮质功能衰竭或下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受损。继发性肾上腺皮质功能减退症较常见，约150~280例/百万人，女性多于男性，高峰在60岁左右。最常见原因为长期摄入外源性糖皮质激素，反馈抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)分泌功能。临床上将不适当减停激素后引起的肾上腺皮质功能减退症称为药源性肾上腺皮质功能减退症。

        问题2――如何防范急性肾上腺皮质功能减退症误诊为急性心梗

        当腹痛伴心电图异常、低血压、肌钙蛋白升高时，急性肾上腺皮质功能减退症与急性心梗容易混淆，需认真鉴别。全面详细的问诊、体格检查和必要的实验室检查，可以提高正确诊断率，降低误诊率。

        当突发不明原因消化道症状、休克、发热及精神症状时，除了考虑消化、心血管及感染等疾病外，还应考虑肾上腺皮质功能减退症。该病早期症状不典型，缺乏特异性，严重时可出现肾上腺危象，休克、昏迷、甚至死亡，病情凶险，且易误诊。及时明确诊断和迅速抢救，同时寻找并纠正原发病和诱因，有利于患者及早脱离代谢紊乱和循环衰竭状态。因此，临床医生应该充分认识肾上腺皮质功能减退症，在接诊患者时应思路开阔，详细询问病史，仔细检查，从而早期做出正确的诊断，及时治疗，挽救患者生命，改善疾病预后。同时加强患者教育，避免滥用糖皮质激素。

        问题3――诊疗中的不足之处

        未行ACTH兴奋试验、肾上腺CT扫描。

        专家点评

        肾上腺皮质功能减退症：

        内分泌专家怎么说

        四川大学华西医院内分泌科王椿副教授乏力、活动耐力下降及食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状是肾上腺皮质功能不全的常见临床表现，但无特异性，在老年患者中易被忽视或误诊。若上述症状加重，患者出现无法解释的低血压或体位性低血压、无明确原因的低血糖、发热、腹痛及电解质紊乱(低钠血症，可能合并高钾血症)，则应考虑肾上腺皮质功能不全危象。该患者在入院前数月即有活动耐力下降、食欲下降伴消瘦。对于轻症或仅存在肾上腺储备功能不足的患者，其糖皮质激素足以维持其正常生活，一旦出现感染、外伤等应激情况，肾上腺皮质功能不全甚至危象即表现出来。该患者低血压、低血糖及电解质紊乱等均提示可能存在糖皮质激素不足。

        通常早晨6~8点是ACTH及皮质醇分泌高峰，若血皮质醇小于140nmol/L，则提示可能存在肾上腺皮质功能不全;若小于80nmol/L,则强烈提示肾上腺皮质功能减退。ACTH用于鉴别疾病为原发性或中枢性。ACTH和CRH兴奋试验可分别用于评估肾上腺皮质和垂体ACTH细胞的储备功能，但目前很难开展，多用胰岛素低血糖试验评估肾上腺储备功能，但老年患者或者有潜在心功能不全、严重肾上腺皮质功能不全或者甲减患者均有风险。

        肾上腺皮质功能不全并不少见，包括原发性、继发性和散发性。原发性即艾迪森氏(Addison)病，由于肾上腺分泌的糖皮质激素不足，导致对下丘脑CRH及垂体ACTH的反馈性抑制作用减弱，从而导致ACTH水平升高，高浓度ACTH刺激melanocortin-1受体，进而导致皮肤皱褶处甚至全身皮肤色素沉着。原发性肾上腺皮质功能不全患者往往合并盐皮质激素不足，因此相对容易诊断。而继发性肾上腺皮质功能减退是由垂体病变导致ACTH分泌减少，可为孤立性，亦可伴垂体前叶其他激素分泌异常。散发性肾上腺皮质功能不全则是由下丘脑病变导致CRH分泌不足所致，长期大剂量外源性糖皮质激素的使用则是其最常见的原因。通常每日口服超过30mg氢化可的松、7.5mg泼尼松或0.75mg地塞米松即可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致肾上腺皮质萎缩，血液CRH、ACTH及皮质醇浓度均降低。这种抑制效应在停药后数月甚至1~2年都可能持续存在。因此，详细询问药物使用情况对于诊断至关重要。而长期使用糖皮质激素的患者需逐渐减量，待皮质醇水平恢复后停药，方可避免肾上腺皮质功能不全或危象发生。

        北京协和医院内分泌科陆召麟教授本文报告了1例药源性肾上腺危象的诊疗过程，迂回曲折、险象丛生，最后峰回路转，诊断明确，抢救成功。该病例总结的经验值得大家分享。

        顾名思义，肾上腺危象是肾上腺皮质功能减低症的危急状态，表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、脱水，随之出现严重低钠血症、低血压甚至休克、低血糖、发热。本例首发症状是腹痛，之后上述表现陆续出现。病史中有一句话对明确诊断非常重要――“因‘牙痛’长期自行服用强的松，近半年出现食欲减退、全身乏力”。由此推测强的松已停用至少半年。转院后第2天，激素测定结果示ACTH<1.0ng/L,血皮质醇(8~10点)71.35nmol/L，提示继发性肾上腺皮质功能减低可能。转院第4天，ACTH<1.00ng/L,皮质醇(8~10点)8.47nmol/L，UFC17.9μg/24h。由此可知，药源性肾上腺皮质功能减退诊断明确。静滴氢化可的松50mg，患者症状迅速缓解，经过后续治疗，患者带药出院。

        人工合成糖皮质激素临床应用广泛，能解除很多患者的痛苦，有时还可以挽救生命。但它是一把双刃剑，既可“治病”也可“致病”，既可“救命”也可“夺命”。应用糖皮质激素要严格遵守指南、严格把握用药适应证，非临床医生绝对不能自行使用。

        人工合成糖皮质激素的剂型品种很多，名称各异。除了片剂、针剂外，还有气雾剂、皮肤科用药、局部封闭用药等。有的药品名称隐晦，不易发现其中含有糖皮质激素。长期应用较大剂量糖皮质激素会引起药源性库欣综合征，虽临床表现与典型库欣综合征非常相像，但实际下丘脑-垂体-肾上腺轴处于严重抑制状态，血ACTH、皮质醇水平低下。如果骤然停药必然出现药源性肾上腺皮质功能低下，表现为恶心、纳差、乏力和体重下降等，遇到感染、外伤和手术等应激状态很易出现肾上腺危象。如果不能及时发现、及时诊断和及时治疗，则会威胁生命。药源性肾上腺皮质功能减低是最常见的继发性肾上腺皮质功能减低症，临床医生要十分重视。

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