心血管

回眸:冠心病介入治疗的四次革命

作者:许茂怡 整理,高润霖院士 审阅 来源:中国医学论坛报 日期:2016-01-22
导读

         考虑到BRS发展尚处初级阶段,其前景可谓光明。但仍有个别研究(GHOST-EU)发现AbsorbBVS支架内血栓的风险相对较大(详见本专题其他内容)。

        1经皮冠状动脉腔内血管成形术

        诞生

        1977年“介入心脏病学之父”格林特茨格(Andreas Gruentzig)完成全球首例经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)。

        主要理念

        使用气囊导管到达狭窄的冠状动脉内腔,通过在体外加压扩张气囊,使病变冠状动脉重新构型。

        存在的问题

        1.球囊扩张后发生的血管弹性回缩和内膜增生是冠脉再次狭窄的主要原因,靶血管术后3~6个月再狭窄率高达30%~50%。

        2.扩张球囊时常引起血管夹层、撕裂,内皮剥脱,进而使得血小板与内皮下基质接触聚集,引起急性冠状动脉闭塞(3%~5%)。

        2金属裸支架

        诞生

        1986年主要理念不锈钢、钴合金、镍钛形状记忆合金、钽等。

        材料学

        西格瓦特(Ulrich Sigwart)完成世界上首例冠脉支架置入术。

        支架为血管提供持久支撑力,并能使术中撕裂的冠状动脉内膜迅速贴壁。

        临床成效

        防止PTCA后血管急性回缩,基本解决术后急性和亚急性血管闭塞,将术后血管再狭窄率降至20%~30%。

        存在的问题

        1.支架内再狭窄率仍高达20%~30%。主要由于血管内膜在支架置入过程中损伤、愈合过程中平滑肌细胞过度增生,导致血管腔逐渐减小,最终导致支架内再狭窄。

        2.支架内血栓形成,通过后扩张及服用至少1个月双联抗血小板药物治疗,支架内血栓发生率明显降低。

        3.永久存在于血管内的金属置入物可能引起血管壁炎症反应,并限制血管正常舒缩活动。

        4.金属产生的伪影影响影像学检查。

        代表性研究

        BENESTENT研究7个月随访结果显示,在稳定心绞痛患者中,置入金属裸支架(BMS)者的临床终点事件(死亡、卒中、心肌梗死或靶血管再次血运重建)发生率和血管再狭窄风险均较PTCA者下降(约30%),但置入BMS者的血管并发症风险也显著增高;BMS的相对获益可持续至术后1年。

        STRESS研究6个月随访结果显示,置入BMS的冠心病患者6个月再狭窄率(31.6%)明显低于接受PTCA者(42.1%),置入BMS者的靶病变再次血运重建率也显著降低。

        3药物洗脱支架

        诞生

        1999年第一代药物洗脱支架(DES)Cordis Cypher的诞生给冠脉介入治疗领域注入新的活力。

        主要理念

        通过在BMS表面喷涂载有抗平滑肌增殖药物的高分子聚合物涂层,药物缓慢释放,有效抑制血管平滑肌细胞增殖,显著减少了支架内再狭窄的发生风险。

        材料学

        第一代DES为不锈钢骨架,药物涂层以聚甲基丙烯酸丁酯(PBMA)为代表,载药以紫杉醇、西罗莫司为代表。第二代DES为钴铬合金骨架,药物涂层采用磷酸胆碱、偏氟乙烯等,载药主要是西罗莫司及其衍生物(如佐他莫司、依维莫司、拜尔莫司等)。

        临床成效

        DES将1年随访期内的靶血管再狭窄风险降至10%以下。

        存在的问题

        1.第一代DES的药物涂层抑制平滑肌生长的同时,也抑制、延缓了血管内皮修复,内皮修复延迟导致支架覆盖不良,血小板容易粘附于血管壁,引发晚期支架血栓。

        2.第二代DES虽然显著减少了支架内血栓的发生风险,但永久存在于血管的金属置入物限制了血管的正常舒缩活动,永久存在的聚合物涂层也有引起置入段血管炎症反应的可能,因此支架内血栓、支架内再狭窄等不良临床事件并不能完全消除。

        代表性研究

        RAVEL试验6个月随访结果显示,西罗莫司DES较BMS明显减少术后晚期管腔丢失,置入西罗莫司DES者的再狭窄率和支架血栓均为0;随访1年和5年时,西罗莫司DES靶病变血运重建发生率和主要不良心脏事件发生率显著低于BMS。RAVEL研究使得DES在冠脉介入领域迅速确立了其主导地位。

        TAXUS系列随机对照试验证明了紫杉醇DES相对BMS在降低再狭窄率和靶血管血运重建率方面的优势。其中,TAXUSⅤ和TAXUSⅥ逐步证实了紫杉醇DES在小血管和长病变中的安全性以及在血管中重叠使用的安全性。

        然而,DES的安全性问题逐渐“浮出水面”。BASKET-LATE试验随访置入支架后6个月内使用双抗治疗、6个月后停用氯吡咯雷的患者,发现DES治疗患者在7~18个月发生非致死性心肌梗死或死亡/非致死性心肌梗死的风险是BMS治疗患者的3倍以上,这可能与DES晚期血栓发生率高有关。2006年,世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会年会(WCC/ESC)公布的两项荟萃分析掀起轩然大波。卡曼辛德(Edoardo Camenzind)团队纳入9项研究(最长随访3年)的分析结果显示,DES较BMS显著增加患者死亡和Q波心梗。诺德曼(Alain J. Nordmann)团队纳入17项研究的分析结果显示,从术后第2年开始,DES较BMS呈现出更高总死亡风险的趋势;西罗莫司DES在术后2~3年较BMS显著增加非心源性死亡(尤其癌症)。

        2007年3月,《新英格兰医学杂志》发表了5篇论文和3篇述评讨论DES的利弊。斯通(Gregg W.Stone)等发现,DES置入1年后血栓发生率增加,但其靶病变血运重建率较BMS更低。莫利(Laura Mauri)等发现,DES和BMS的血栓发生率没有显著差别。斯波尔丁(Christian Spaulding)等发现,总体上DES和BMS在死亡、心肌梗死和支架血栓方面无差别,但糖尿病患者中BMS治疗者的生存率更高。拉格尔奎斯特(BoLagerqvist)等发现,DES治疗者术后6个月内不良事件发生率下降,6个月后死亡、心肌梗死风险转而上升。卡斯特拉帝(Adnan Kastrati)等发现,DES并不较BMS减少死亡风险,但显著降低了死亡、心肌梗死和再次血运重建的复合终点;DES和BMS的总支架血栓风险无显著差别,但DES的1年后血栓发生率略有增加。述评肯定了DES在抑制内膜增生方面的效果,同时指出,支架内血栓尽管不多,但也是肯定存在的。

        经过不断改良,第二代DES(如Xience,Resolute)在大量研究(如随机对照试验SPIRIT和ENDEAVOR,注册研究E-Five和COMPARE)中体现出良好的有效性和安全性,显著优于BMS和第一代DES。

        4生物可吸收支架

        诞生

        2000年生物可吸收支架(BRS)首次应用于人体、进入临床评估。

        材料学

        支架骨架材料主要是聚合物类[聚左旋乳酸(PLLA)]和金属类(镁、铁)

        主要理念及理论优势

        支架在置入后早期支撑病变血管,后在2-3年内完全降解,最终恢复血管的自然形态和舒缩功能。BRS降解后不会禁锢边支血管,还可在同一病变部位反复进行介入治疗以及与磁共振检查兼容等。

        存在的问题

        1.目前BRS仍处于第一代,在支架厚度、降解速度、通过性能、机械性能、可视性、适用人群、储存寿命、血栓等方面有待改进。

        2.BRS的安全性和有效性已经得到多个随机临床试验的证实,但是置入早期仍有较高支架内血栓发生风险,且仅适合于低、中度复杂病变。

        代表性研究

        ABSORB系列研究(ABSORBⅡ、ABSORBⅢ、ABSORBChina、ABSORBJapan等)显示,在简单至中等复杂病变中应用依维莫司洗脱BRS(AbsorbBVS),有效性和安全性不劣于目前最表现最好的依维莫司DES(EES)。

        ABSORBⅢ结果显示,BVS组与EES组一年靶病变失败分别为7.8%和6.1%(组间差异1.7%,P非劣效性=0.007,P优效性=0.16)。BVS组与EES组的心源性死亡(0.6%对0.1%,P=0.29)、靶血管心肌梗死(6.0%对4.6%,P=0.18)、缺血驱动的靶病变血运重建(3.%对2.5%,P=0.50)均无显著差异。支架内血栓发生率BVS组1.5%,EES组0.7%(P=0.13)。ABSORBⅡ的2年结果显示,BVS组与EES组患者导向的复合终点(包括死亡、心肌梗死及血运重建)发生率(11.6%对12.8%,P=0.70)、器械导向的复合终点发生率或TLF(7.0%对3.0%,P=0.07)、主要不良心脏事件(MACE)发生率(7.6%对4.3%,P=0.16)和靶血管失败率(8.5%对6.7%,P=0.48)均无统计学差异。

        考虑到BRS发展尚处初级阶段,其前景可谓光明。但仍有个别研究(GHOST-EU)发现AbsorbBVS支架内血栓的风险相对较大(详见本专题其他内容)。

        (许茂怡整理,高润霖院士审阅)

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