心血管

生物可吸收支架发展历程

作者:上海交通大学医学院附属仁济医院卜军 何奔 来源:中国医学论坛报 日期:2016-02-01
导读

         聚乳酸生物可吸收依维莫司洗脱支架(Absorb BVS)是目前临床证据最丰富的一款生物可吸收支架,本文就其相关研究做一详细梳理。

        2006 首次人体试验:ABSORBcohortA

        2006年,BVS首次人体试验ABSORBcohortA研究启动。共纳入30例单支病变患者,6个月复查造影,支架内管腔平均丢失0.44mm,经血管内超声(IVUS)确认主要为支架面积轻度减小11.8%,由支架弹性回缩所致。5年随访,主要不良心脏事件(MACE)发生率3.4%(由第一年1例非Q波型心梗所致),无因缺血导致的再次血运重建,无迟发性支架内血栓。光学相干断层扫描技术(OCT)证实了血管舒缩功能的恢复。研究展现了第一代BVS的安全性和有效性,但也发现其弹性回缩问题,随后改良支架构型的BVS1.1问世。

        2009 改良支架构型:ABSORBcohortB

        2009年启动的ABSORBcohortB研究纳入101例患者,置入BVS1.1,其中45例在第6、24个月随访(cohortB1),56例在第12、36个月随访(cohortB2)。第6、12个月管腔丢失分别为0.19mm和0.27mm,较第一代BVS明显减少,基本可与广泛应用的依维莫司药物洗脱支架(EES)媲美。12个月随访显示出支架降解的早期迹象,平均管腔面积未改变,血管舒缩功能基本恢复。2年随访,支架内新生内膜覆盖率99%,可见支架内管腔面积增加。该研究表明,改良后的BVS在有效性方面不劣于第二代DES,尤其管腔丢失方面,结果令人满意。

        2010 全球入组、入选标准拓宽:ABSORBEXTEND

        2010年启动的ABSORBEXTEND研究是在全球进行的非随机、单组试验,入选标准中增加了长病变和多支血管病变的治疗。

        至2012年10月,共入选585例患者,93%为B型病变,92.6%患者仅有1处病变,81.8%病变以BVS3.0mm×18mm支架治疗。器械成功率为98.5%,手术成功率为96.8%。6月随访,有1例患者发生心源性死亡(0.2%),14例心梗(2.8%),3例(0.6%)因缺血事件行靶病变血运重建,MACE发生率为3.0%,3例发生支架内血栓(0.6%),研究表明BVS在治疗简单病变的有效性及安全性方面具有不俗表现。

        2011 首项随机研究:ABSORBⅡ

        2011年启动的ABSORBⅡ是首项随机比较BVS与EES的研究,501例患者2:1随机分配。1年随访,BVS组和EES组MACE发生率分别是5%和3%;心绞痛发生率在BVS组较低(22%对30%);两组明确或可能的支架内血栓分别为3例和0例。2年随访,患者水平的复合终点(PoCE,包括全因死亡、心梗及血运重建,11.6%对12.8%)、器械水平的复合终点(DoCE)或靶病变失败率(包括心源性死亡、靶血管心梗及靶病变血运重建,7.0%对3.0%)、MACE发生率(7.6%对4.3%)、靶血管失败率(8.5%对6.7%)两组均无统计学差异。

        2012 大规模、多中心、随机临床研究:ABSORBⅢ

        2012年启动、2015年发布的ABSORBⅢ研究纳入2008例稳定或不稳定心绞痛患者,2:1随机分配。主要终点1年靶病变失败率在BVS组与EES组分别为7.8%与6.1%,两组心血管死亡(0.6%对0.1%)、靶血管心梗(6%对4.6%)或靶病变血运重建(3%对2.5%)均无差异。就不复杂的阻塞性冠状动脉疾病治疗而言,ABSORBⅢ研究结果证明了BVS治疗1年的安全性和有效性与EES相当。

        对比BVS与第二代、第三代DES:EVERBIOⅡ

        EVERBIOⅡ研究将BVS与EES及Biolimus药物洗脱支架(BES,第三代DES)对比,240例患者1:1:1随机分配。9个月随访,BVS组对比EES/BES组的晚期管腔丢失无差异(0.28mm对0.25mm);BVS组与EES/BES组PoCE(27%对26%)、DoCE(12%对9%)和支架内血栓(1例对0例)均无统计学差异。

        2013亚洲人群研究:ABSORBChina、ABSORB Japan

        2013年启动、2015年发布的ABSORBChina研究旨在评价BVS的造影有效性及临床安全性及有效性,入选480例患者,1:1随机分配。随访一年时,主要终点病变节段内晚期管腔丢失在BVS组[(0.19±0.38)mm]和CoCr-EES组[(0.13±0.38)mm]相似。两组靶病变失败率和明确或可能的支架血栓发生率均相似。

        ABSORB Japan研究表现出类似的结果,400例患者2:1随机分配,主要终点1年靶病变失败率(4.2%对3.8%)和次要终点13个月造影节段内晚期管腔丢失[(0.13±0.30)mm对(0.12±0.32)mm]均无明显差异,再次证实了BVS的非劣效性。由于BVS支架丝粗大,为了达到内皮覆盖,其完全管腔丢失至少在150μm以上,且BVS与传统金属支架的操作技术有很大不同,若能在支架制作工艺和临床操作技术上进一步改进,BVS的相关研究数据可能会有进一步改善。

        2014介入治疗特殊群体:合并糖尿病患者

        2014年发表于《美国心脏病学会杂志?心血管介入》的一项研究比较了ABSORBCohortB和ABSORBEXTEND中糖尿病患者(136例)与非糖尿病患者(415例)应用BVS的临床结果差异,并与SPIRIT系列研究中应用EES的882例糖尿病患者相比较。1年结果显示,应用BVS的糖尿病患者与非糖尿病患者相比、以及应用BVS的糖尿病患者与应用EES的糖尿病患者之间各项事件发生率均无明显差异。

        2015真实世界登记研究:GHOST-EU

        2015年,在欧洲“真实人群”中的GHOST-EU登记研究结果发布,共纳入1189例接受BVS治疗的患者,3个月、6个月及1年靶病变

        失败率较第二代DES无明显差异,但30天及6个月支架内血栓发生率分别为1.5%和2.1%。而相关研究佐他莫司和依维莫司药物洗脱支架30天支架内血栓发生率分别为0.8%和0.4%。

        研究者认为BVS早期支架内血栓形成可能是纳入患者病变复

        杂程度较高以及BVS支架厚度所致。BVS厚度大,更容易导致血管损伤、血小板聚集以及增加置入难度,加上BVS径向强度相对较弱,在置入前需要更长时间预扩张,增加了心梗、夹层形成、支架断裂等并发症风险。GHOST-EU研究结论与既往研究一贯令人满意的结果不一致,引发对BVS应用于复杂病变安全性和有效性的关注,尚需通过进一步研究证实。

        ■小结

        目前,一些生物可吸收支架的优点只是在动物实验和小样本临床研究中展示。今后需要开展更多大样本、多中心、随机对照临床试验,并观察远期疗效,同时验证生物可吸收支架在复杂病变中的可行性,如急性冠脉综合征、分支病变、长病变、严重钙化病变、细小血管、左主干病变、慢性闭塞病变等。相信随着制作工艺的改进、新型可吸收材料的应用、以及更多临床试验结果的公布,生物可吸收支架将拥有广阔的应用前景。

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