心血管

回眸2015心衰领域:一份喜忧参半的“成绩单”

作者:杨杰孚 来源:中国医学论坛报 日期:2016-02-19
导读

         回眸2015心衰领域:一份喜忧参半的“成绩单”。未来,心衰治疗将更关注心衰患者的整体综合管理、再生医学(如干细胞治疗、基因治疗、组织工程等)、心衰的预防和康复等领域。2016年,ESC新版急性和慢性心衰指南的更新、以及将首次在中国召开的世界心衰大会,值得期待。

关键字:  回眸 | 2015 | 心衰 

        1种新药,6项试验

        历数抗心衰治疗的得与失

        拭目以待:FDA批准Entresto上市2015年7月,美国食品药品监督管理局(FDA)批准新型抗心衰药物Entresto上市。Entresto包含缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂sacubitril,临床试验时被称为LCZ696。该药获批主要基于PARADIGM-HF及PARAMOUNT试验。PARADIGM-HF试验纳入射血分数降低的心衰患者(NYHAⅡ-Ⅳ)8442例,LCZ696组心血管死亡和因心衰住院发生率显著低于依那普利组。PARAMOUNT试验纳入射血分数保留的心衰患者301例,与缬沙坦组相比,LCZ696组NT-proBNP降低23%。

        Entresto被批准上市令人印象深刻和振奋人心。近年来,在探索新的心衰治疗靶点的过程中经历了诸多失败。ASTRONAUT及ALTITUDE研究显示,在心衰及糖尿病患者中,肾素抑制剂阿利吉仑未能有效降低死亡率及心衰再入院率。2015年美国心脏学会(AHA)年会上公布的NEAT-HFpEF研究提示,射血分数保留的心衰患者中应用单硝酸异山梨酯治疗后活动水平降低,不能改善6分钟步行距离、生活质量及Pro-BNP水平;同年11月,《美国医学会杂志》(JAMA)发表的SOCRATES-REDUCED试验显示维利西呱未能有效降低慢性射血分数降低心衰患者Pro-BNP水平。扩心病患者福音:左室功能与结构可以恢复!Merlo及同事对接受循证药物治疗的扩张型心肌病患者进行8年随访,评估左室功能和结构的恢复情况。20个月时,有15%(63/408)患者的左室功能恢复。在其后的长期随访(103±9个月)中,这些左室功能恢复的患者中60%(38/63)左室结构和功能得到持续改善,无心脏移植的生存率明显提高。这项研究对于心衰患者是真正的好消息,因为心衰一直以来被认为是不治之症。然而我们应注意,经药物治疗后初始病情稳定的患者中,有超过30%在长期随访中出现恶化,其机制有待进一步研究。室性早搏危害大:增心衰及死亡风险2015年7月《美国心脏病学会杂志》(JAmCollCardiol)杂志发表的一项队列研究显示,室性早搏与左室射血分数(LVEF)降低、心衰事件及死亡率增加相关。研究纳入1139例LVEF正常且无心衰病史的受试者,根据室性早搏频率分为4组。与室性早搏频率最低组相比,最高组5年中LVEF降低的风险增加3倍,充血性心衰风险增加48%,死亡风险增加31%,室性早搏相关心衰风险为8.1%。表明室性早搏与普通人群心衰有重要关系,并增加死亡率,通过减少室性早搏可能降低心衰和死亡风险。

        心衰合并糖尿病患者的更优抉择:EMPA-REGOUTCOME研究

        2015年欧洲糖尿病学会(EASD)年会公布了EMPA-REGOUTCOME结果。研究纳入2型糖尿病合并心血管病患者7028例,2型钠离子葡萄糖同向转运体(SGLT-2)抑制剂恩格列净组复合心血管事件发生率低于安慰剂组(10.5%对12.1%);恩格列净组心血管死亡率显著降低(3.7%对5.9%,相对风险减少38%),全因死亡率显著降低(5.7%对8.3%,相对风险减少32%),心衰再住院率显著降低(2.7%对4.1%,相对风险减少35%)。因此,恩格列净为心衰合并糖尿病患者降糖带来更多有利选择。细胞治疗方兴未艾:REVIVE试验2015年7月,《干细胞转化医学》(StemCellsTranslMed)杂志发表了REVIVE试验结果,为心衰细胞治疗领域再添新证据。REVIVE试验是Ⅱ期临床试验,入组患者60例,随访1年。结果显示干细胞疗法使非缺血性心衰组LVEF由25.1%增加至31.1%,缺血性心衰组左室射血分数由26.3%增加至31.1%。

        该结果让我们对目前正在进行的其他多项干细胞治疗试验充满期待。基因治疗折戟沉沙:CUPID系列研究CUPID研究使用重组腺相关病毒1型载体搭载肌浆内质网钙ATPase2a转基因(AAV1-SERCA2a),通过直接冠脉内注射方式治疗晚期心衰,旨在判断不同剂量AAV1-SERCA2a的有效性及安全性。随访1年后,AAV1-SERCA2a高剂量组心功能改善(6分钟步行距离)明显优于安慰剂组;随访3年末,主要不良心血管事件发生率(包括再发心梗、心衰恶化、心衰再入院、心源性死亡等复合事件)显著低于安慰剂组。

        基于CUPID研究结果,研究者随即进行了样本量更大的CUPID-2b研究,结果于2015年9月在第19届美国心衰学会(HFSA)年会上公布。CUPID-2b研究纳入晚期心衰患者250例,但初步结果令人惊讶――AAV1-SERCA2a组与安慰剂组相比,主要终点事件及次要终点事件方面均未发现明显获益。CUPID-2b研究为晚期心衰基因治疗笼上阴霾,提示晚期心衰基因治疗不能盲目乐观。远程监测雾里看花:OPTILINK-HF试验自从2014年IN-TIME研究提示心衰患者通过置入设备[埋藏式心律转复除颤器(ICD)或心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)]进行远程监测可显著改善临床预后以来,置入设备的远程监测功能日益受到关注。

        但2015年9月,欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布的OPTILINK-HF试验结果却令人意外。该研究纳入1002例置入ICD的心衰患者,随访18个月。结果显示,远程监测功能接通组与关闭组相比,患者的全因死亡及心血管事件复合终点发生率无明显差异。

        OPTILINK-HF试验提醒我们,目前心脏置入设备远程监测功能的临床应用还面临诸多问题及障碍。

        我们这一年

        2015年,中华医学会心血管病分会心衰学组工作总结如下。

        ①积极推动《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》、《中国成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》的合理解读和规范运用,并把《中国成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》在国外进行发表。②组织召开心血管疾病药物治疗高峰论坛、心衰年会等学术会议,积极开展研讨会,旨在提高基层及青年心血管医师的心衰管理能力。③针对基层及全科医生开展“心血管疾病合理用药指南”、“中华心血管疾病规范化防治”项目。④撰写《心力衰竭治疗药物的合理应用指南》、《心力衰竭规范化防治――从指南到实践》,将于2016年出版。⑤完成国际多中心心衰注册研究(QUQLITY)的中国患者入组、随访工作,并进行数据初步分析,反映了目前心衰药物治疗中存在的诸多问题。⑥继续推动中药在心衰治疗中的循证医学之路。

        心衰防治工作任重而道远,未来心衰学组将继续在全国大力推广心衰规范化治疗。

        展望

        未来,心衰治疗将更关注心衰患者的整体综合管理、再生医学(如干细胞治疗、基因治疗、组织工程等)、心衰的预防和康复等领域。2016年,ESC新版急性和慢性心衰指南的更新、以及将首次在中国召开的世界心衰大会,值得期待。

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