心血管

说病例,析病因,明诊断 海内外专家谈急性冠脉综合征的诊治

作者:林艳丰、欧加福医生,易莉炜 整理 来源:中国医学论坛报 日期:2016-03-01
导读

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        本期的主题是急性冠脉综合征(ACS)的诊断和治疗,ACS的核心问题是动脉斑块破裂,但是其临床表现多样,包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI),如何诊断在临床上具有挑战性,下面我们会结合几个病例来阐述。

        从成功抢救的病例看团队建立的重要性

        病例1:患者男性,60岁,白人。吸烟史,无其他特殊病史。因心脏骤停启动心梗抢救警报(Heart Alert)经救护车到急诊科。

        急诊前约20min患者自觉胸痛,自己驾车来医院。路上因胸痛加剧不得不停在路边加油站。急救人员赶到现场时,患者己经心脏骤停无脉搏,急救人员开始心肺复苏(CPR),自动体外除颤器(AED)显示可除颤的心律,除颤1次。

        到急诊时,患者已昏迷,深刺激时仅微弱反应,不会说话,气管插管保护气道,心电图(图1)显示STEMI。(该病例由林艳丰医生提供)

        欧加福医生:患者心脏骤停合并心室颤动(室颤),这种情况冠状动脉(冠脉)粥样硬化性心脏病(冠心病)的可能性很大。从心电图看有广泛前壁和侧璧的ST段抬高。

        曾闽新医生:从心电图考虑有前壁和侧璧心肌梗死(心梗),但需酶学支持。

        陈天宝医生:除了急性前壁心梗,还有其他什么鉴别诊断?

        欧加福医生:这个问题很好!心电图ST段抬高并不等于急性心梗。病史、查体和常规生化都很重要。这例患者常规生化如何?

        林艳丰医生:常规生化没有明显异常。

        欧加福医生:该患者合并室颤,所以还是考虑心梗的可能性大。

        谢党赐医生:急性STEMI时间就是生命,建议应在患者到医院120min内通血管。

        陈跃峰医生:院外心脏骤停复苏后的患者常规进导管室。

        欧加福医生:患者有心脏骤停昏迷,还应该做什么?

        陈跃峰医生:我们认为应马上低温疗法,尽量减少心脏骤停后的脑损伤。

        欧加福医生:患者接受了什么治疗,请继续介绍。

        林艳丰医生:患者立即被送入导管室,行经皮冠脉介入治疗(PCI),缓解冠脉左前降支阻塞,置入裸金属支架(BMS)。患者于16:15到达急诊,16:18做了心电图,16:20行气管插管,16:48行PCI;就诊至球囊扩张时间(Door-to-balloontime)为33min。

        朱鹏立医生:这个病例提示如何建立院前-急诊-导管室-冠心病监护病房(CCU)的畅通渠道,注意各个环节的功能和作用。

        谢党赐医生:美国在这方面的经验能否介绍下?

        林艳丰医生:心梗抢救警报(HeartAlert)团队的建立很重要。心梗抢救警报可由各环节医护人员激活,比如院外的急救医学服务团队(EMS)、医院急诊科或院内查房的医护人员,回应警报的抢救团队包括急诊科医生、心脏介入医生以及心导管抢救室的医护人员。本例患者经EMS启动心梗抢救警报,急救人员基于患者症状和简单检查(比如胸痛、心电图改变),通知附近医院的急诊科医生。

        林艳丰医生:此外,该病例为何置入BMS而不是药物洗脱支架(DES),我所在医院的介入医生认为:DES对于>4mm的大血管阻塞没有比BMS更有益处,且我们对患者了解很少,特别是不知道患者有无出、凝血问题。

        无条件PCI,溶栓、转诊要做好

        病例2:患者男性,47岁,白人。有高血压、糖尿病、高血脂以及吸烟史,没有按时随诊家庭医生。

        胸痛3天,3小时前就诊于当地社区医院,胸痛放射到左肩、左上臂及左上背,心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,肌钙蛋白(cTn)3ng/ml。给予患者溶栓药物替奈普酶,硝酸甘油静脉滴注,同时社区医院的急诊科医生立即与附近可以做导管介入的心血管医生联系,患者到达本院。(该病例由林艳丰医生提供)

        林艳丰医生:这是1例STEMI患者,但没条件行PCI,需要转院。

        欧加福医生:从这例患者转院后的心电图来看,溶栓应该是成功的。

        林艳丰医生:是的。患者在本院急诊时,一般情况良好,无胸痛,血液动力学稳定。肌酸激酶同工酶(CKMB)45ng/ml,肌钙蛋白26ng/ml。给予肝素静脉滴注,服用阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷、赖诺普利、他汀类药物。复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联不再有ST-T段抬高,表明静脉溶栓后达到再灌注。

        经和心脏介入医生讨论,由于患者胸痛和心电图变化的总时间超过120min,且患者目前没有胸痛,心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高己恢复正常。所以,不打算在入院当时做紧急介入治疗,计划入院后第二天上午做择期PCI。但是,如果患者在入院当晚再发胸痛、且有心电图改变时,将做紧急介入。

        该患者择期行PCI,冠脉造影示右冠脉中段99%阻塞,置入DES。之后依替巴肽静脉滴注6h,行常规心电图并检测肌钙蛋白,续服阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷、赖诺普利、他汀类药物。

        欧加福医生:这是一个很成功的溶栓治疗病例,我觉得择期介入是合理的。大家谈谈应何时做介入?

        陈天宝医生:遇到类似患者,我们医院现在都是溶栓,如果溶栓不成功,马上施行补救PCI;如果溶栓成功,则都在溶栓后3~24h(平均6h左右)行早期PCI(除了极个别患者冠脉造影见罪犯血管开通,但血栓负荷很重怕进一步PCI导致血栓脱落引起无复流)。这种治疗方式预后良好,国内外相关文献也很多。

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