心血管

回眸2015动脉粥样硬化与冠心病领域 临床数据积累,热点争议犹存

作者:浙江大学附属第一医院 朱建华 来源:中国医学论坛报 日期:2016-03-04
导读

         转眼三月。仿佛昨天还在为2015年那些重要的医学进展激动不已,今天就已从去年的寒冬跨越至新年的春风拂面,提醒我们无论身处何地,忙于何事,都应怀揣新的期许,期待新一年的丰收。承上启下。2月18日,本报特邀国内学会或学组领军专家,为读者细说了2015年卒中、介入心脏病学和心衰领域的学术进展与热点,本期我们继续刊出更多学科年度盘点。

        转眼三月。仿佛昨天还在为2015年那些重要的医学进展激动不已,今天就已从去年的寒冬跨越至新年的春风拂面,提醒我们无论身处何地,忙于何事,都应怀揣新的期许,期待新一年的丰收。

        承上启下。2月18日,本报特邀国内学会或学组领军专家,为读者细说了2015年卒中、介入心脏病学和心衰领域的学术进展与热点,本期我们继续刊出更多学科年度盘点。

        ABSORB系列研究:BRS的临床数据进一步积累

        生物可吸收支架(BRS)不仅可解决经皮冠状动脉介入术(PCI)后血管弹性回缩的问题,又因能被完全吸收而可让血管恢复生理功能。2015年见证了该领域临床数据的进一步积累。2015美国经导管心血管治疗(TCT)大会公布的ABSORBⅡ试验是首项随机对照BRS与依维莫司药物洗脱支架(EES)的研究,2年随访数据显示,两组受试者患者导向和器械导向的复合终点以及靶病变失败率、主要不良心血管事件(MACE)发生率、靶血管失败率均无差异。

        ABSORBⅢ试验纳入2008例稳定或不稳定性心绞痛患者,主要终点(1年靶病变失败)发生率在BRS组与EES组中分别为7.8%与6.1%(P非劣效性=0.007)。两组心血管死亡、靶血管心梗或靶病变血运重建发生率亦无差异。

        此外,去年公布的ABSORBChina研究1年随访结果显示,BRS组和EES组的晚期管腔丢失、靶病变失败率和支架血栓发生率相似。ABSORBJapan研究显示两组1年靶病变失败率和13个月造影节段内晚期管腔丢失无显著差异。

        然而去年发表的“真实人群”欧洲GHOST-EU研究对BRS的安全性提出质疑。该研究纳入1189例接受BRS治疗的患者,结果提示30天及6个月支架内血栓发生率达到1.5%和2.1%。而去年发表于《柳叶刀》(Lancet)的一项荟萃分析结果显示,依维莫司BRS的支架内血栓形成风险比传统EES高出1倍,并且晚期管腔丢失更多。因此,在广泛应用BRS之前,必须进一步证实此类支架的血栓风险和临床有效性。

        DAPT时程:个体化方案才是最优方案

        双联抗血小板治疗(DAPT)是急性冠脉综合征(ACS)患者治疗的基石,但ACS后1年以上的稳定性冠心病患者是否仍需进行DAPT?对此仍有疑问。

        2015美国心脏病学会(ACC)年会上公布的PEGASUS-TIMI54研究纳入2万多例过去1-3年有心梗病史且至少具有一种心血管危险因素的受试者,在阿司匹林治疗基础上,按1:1:1比例随机分配至替格瑞洛60mgbid组、替格瑞洛90mgbid组和安慰剂组,主要终点是心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的复合终点。

        该研究证实,90mg和60mg替格瑞洛均能显著降低MACE,同时不增加非致死性颅内出血或致死性出血,60mg替格瑞洛的出血和其他副作用似乎更低。

        支架置入术后DAPT时程也是近年来的焦点问题。公布于2015欧洲心脏病学会(ESC)年会的OPTIDUAL试验纳入1385例因稳定性冠心病或ACS而置入药物洗脱支架(DES)并接受了1年DAPT治疗的患者,随机分配至继续治疗组或维持阿司匹林治疗组,持续48个月。结果显示,与12个月时停用氯吡格雷相比,延长DAPT(中位数22个月)并未在主要终点事件发生率方面显示出明显统计学优势,但有降低缺血性事件的趋势,两组在出血方面无显著差异。

        发表于2014年的DAPT研究显示,DAPT30个月与12个月相比,支架内血栓发生率降低了71%,主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率降低了29%,但中度或重度出血发生率增加。

        此外,2015年发表于《美国心脏病学会杂志》(JACC)的一项大规模荟萃分析显示:置入DES后缩短DAPT时间明显增高支架血栓发生率;第二代DES可明显降低支架血栓发生率;延长DAPT导致出血风险和全因死亡率增加。

        因此,DAPT时程的考虑应根据缺血与出血风险,结合患者临床特点、病变特征和支架特性采用个体化方案。对于缺血风险较高而出血风险较低的患者,如果DAPT治疗12个月后无不良事件,可考虑延长DAPT时程以进一步减少缺血事件风险。

        TOTAL研究:不能完全否定急诊PCI患者血栓抽吸的重要性

        ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的急诊介入治疗中,除积极的抗栓治疗外,血栓抽吸和远端保护装置是重要的辅助手段,但在直接PCI时是否常规应用血栓抽吸仍是具有争议的国际热点。

        2015ACC年会公布的TOTAL研究是迄今为止探索直接PCI时常规应用血栓抽吸术有效性的最大样本量研究,主要终点为180天心血管死亡、再发心梗、心源性休克和纽约心脏学会(NYHA)Ⅳ级心衰的复合事件发生率,安全性终点为30天卒中事件。

        最终结果显示,急诊PCI时血栓抽吸组与非抽吸组的主要终点无统计学差异,而血栓抽吸组的卒中发生率较高。该结果与2013年发表的TASTE研究结论相似。

        需要指出的是,TOTAL研究在业内引起较大争议,入组患者的选择、抽吸导管和指引导管的应用以及不同中心操作水平和操作规范的差异等因素均可能影响试验结果。

        现阶段虽不推荐所有接受直接PCI术的STEMI患者常规使用血栓抽吸,但血栓抽吸仍是STEMI患者急诊PCI时的重要手段。心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流0~1级、血管直径或供血范围较大、血栓负荷较重的患者仍应考虑使用。

        比伐芦定:应用再添争议

        比伐芦定是近年来被逐渐应用于临床的直接凝血酶抑制剂,被认为可替代肝素。但对于行PCI的ACS患者,比伐芦定的疗效是否优于肝素目前仍存争议。

        2015年4月,由沈阳军区总医院韩雅玲院士牵头的BRIGHT试验在《美国医学会杂志》(JAMA)正式发表。该试验入选了2194例需行紧急PCI的ACS患者。结果显示,与肝素和肝素联合替罗非班相比,使用比伐芦定患者的整体出血事件分别减少46%和66%;三组的支架内血栓形成发生率亦无显著差异;比伐芦定组的净不良临床事件(NACE)发生率显著优于其他两组。

        2015年发表于《新英格兰医学杂志》(NEJM)的另一研究MATRIX纳入7213例ACS患者,PCI围术期接受比伐芦定或普通肝素[如有必要加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)]抗凝治疗,结果显示比伐芦定降低出血学术研究联合会(BARC)定义的严重出血发生率,但并未降低MACE,且支架内血栓发生率升高。此后在ESC年会上公布的MATRIX第3部分研究结果则显示,比伐芦定使用延长至PCI完成后至少4小时与PCI完成后立即停药相比未显著改善患者获益,包括支架内血栓风险。这引发了关于PCI后延长比伐芦定应用是否可以改善支架内血栓形成风险的讨论。

        需要指出,比伐芦定减少大出血风险的获益可能源于以往试验中对照组使用GPI比例较高所致。2014年Lancet杂志发表的一篇荟萃分析提示,虽然比伐芦定在改善MACE事件方面优于肝素,但其急性支架内血栓风险明显增高。安全性方面,比伐芦定仅在特定条件下减少大出血风险:比伐芦定较肝素加用常规GPI治疗有较低出血风险,但比伐芦定加用常规GPI治疗与肝素加用常规GPI治疗的出血风险无显著差异。2014年ESC再血管化指南中,比伐芦定在STEMI患者中应用的推荐级别降为Ⅱa。

        总之,目前ACS中比伐芦定的应用是否优于肝素仍有较大争议,出血与抗栓之间的平衡依然是亟待解决的难点。

        冠状窦缩小装置:有望改善心绞痛患者生活质量

        冠状窦缩微装置是一种可经皮置入冠状窦的支架,人为造成冠状窦狭窄以增加冠状窦压力,从而改善心肌血供,有望缓解药物难治性心绞痛。

        2015年发表于NEJM的COSIRA试验纳入104例加拿大心血管病学会(CCS)Ⅲ/Ⅳ级且不适合血运重建的心绞痛患者,随机分配至冠状窦缩小装置组或假手术组,主要终点为6个月时CCS心绞痛分类至少改善两级的患者比例。

        结果显示治疗组和对照组分别有35%和15%的患者CCS分级至少改善两级。

        虽然该装置治疗将有望改善心绞痛患者生活质量,然而还有一系列问题有待深入研究,如该装置治疗心绞痛的确切机制、栓塞风险和冠状窦最佳缩小程度等。

        冠脉CTA:协助诊断冠心病显优势

        对于临床上胸痛拟诊冠心病的患者,可采取冠脉计算机体层摄影血管造影(CTA)的解剖学方法或负荷心电图、负荷超声和负荷核素心肌灌注显像的生理学方法协助诊断。然而临床上这两类策略该如何选择?2015ACC年会上公布的PROMISE研究和SCOT-HEART研究带来一些启示。

        PROMISE研究纳入10003例中危症状性胸痛疑诊冠心病患者,随机分为常规功能学检测组和在此基础上的冠脉CTA组。中位随访25个月结果提示,CTA解剖学检查与功能学检查的主、次要终点发生率相近,但前者接受创伤性导管检查的比例和接受射线照射的总量显著增加。在随后美国心脏学会(AHA)年会上公布的二级分析提示,冠脉CTA在提高预后判断准确性、安全性和预防用药方面或有潜在优势。

        SCOT-HEART研究纳入4146例中低危疑诊冠心病胸痛患者,随机分配至标准治疗组或标准治疗加冠脉CTA组,主要终点为6周时诊断为冠心病性心绞痛。结果显示,在标准诊断检查基础上,应用冠脉CTA者冠心病诊断的确定性和频率均增加,但是对于冠心病原因的心绞痛诊断,确定性增加,频率轻度下降。以上结果提示,在新发胸痛患者的标准诊疗中加入CTA检查有助于冠心病的诊断,尽早启动目标导向的干预措施,有望减少不良心血管事件的风险。

        基础研究:亮点纷呈,推陈出新

        2015年度动脉粥样硬化(AS)斑块病理机制的研究亮点仍集中于免疫炎症反应。

        发表在《科学》(Science)和《自然医学》(NatureMedicine)上的多篇文章描述了中性粒细胞和巨噬细胞相互作用激活炎性小体(Inflammasome)影响AS进展的过程。中性粒细胞在胆固醇等内源性危险因子的刺激下可释放中性粒细胞胞外诱捕网(NETs),募集并启动巨噬细胞,通过激活NLRP3炎性小体合成并分泌IL-1β等炎症因子,激活下游炎症反应,促进AS进展。NETs作为中性粒细胞参与先天性免疫反应中的关键一环越来越受重视,阻断NETs就可能从源头切断后续炎症级联反应。

        另一方面,科尔(CollRC)等还发现一种小分子NLRP3炎性小体抑制剂MCC950,提供了一种针对炎性小体阻断炎症反应的手段。

        此外,通过利用遗传谱系示踪技术追踪细胞来源,研究人员首次获得直接证据证实AS斑块内细胞70%~80%来源于平滑肌细胞的表型转化,后者可转化为巨噬细胞参与斑块进展。

        冠心病患者心肌再生修复一直是研究热点,过去15年,心脏c-kit+干细胞是否存在,是否能分化成心肌细胞参与心脏再生的争论一直甚嚣尘上。今年,多个利用严格遗传谱系示踪技术的研究一致发现内源性c-kit+细胞不能在体内病理生理状态下分化为心肌细胞,为心脏c-kit+干细胞的争论暂时画上一个句号。

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