心血管

中国PCI指南2016解读

作者:李国庆 来源:心在线 日期:2016-06-19
导读

         对于没有缺血证据的SCAD患者,推荐对冠脉动脉造影目测直径狭窄50%~90%的病变行FFR评估。3. 负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠脉造影(I,C)。

        《中国经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南(2016)》(简称"新指南")于2016年5月正式更新。新指南是在2009和2012年中国PCI指南的基础上,根据最新临床研究成果,参考ACC/AHA以及ESC等发布的最新相关指南,并结合我国国情及临床实践,对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写。今天上午,沈阳军区总医院韩雅玲院士,对新指南的重要更新进行了解读。

一. 优化早期危险评分系统

        由于EuroSCORE评分过高地估计了血运重建的死亡风险,新指南用EuroSCORE II评分替代了EuroSCORE评分。

        此外,新指南中还新增了SYNTAX II评分。该评分在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面,要优于单纯的SYNTAX评分。

二. 血运重建更强调证据并注重实用

        1. 优化稳定性冠心病(SCAD)患者血运重建的推荐,低中危患者PCI推荐级别增高。

        新指南建议,以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。当狭窄≥90%时,可直接干预;当狭窄<90%时,应对有缺血证据、或FFR≤0.8的病变进行干预。

        对合并左主干和(或)前降支近端病变、多支血管病变患者,根据SYNTAX评分(I,B)和SYNTAX II评分(IIa,B),评估中远期风险,选择合适的血运重建策略。

        2. 极高危非ST段抬高型冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者2h内紧急造影推荐级别升高。

        对于血流动力学不稳定或心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的心律失常或心脏骤停、心肌梗死机械性并发症、急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变、再发心电图ST-T动态演变,尤其是伴有间歇性ST段抬高的患者,均推荐在2小时内进行紧急冠状动脉造影(I,C)。

        3. 推荐ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者而无法及时行PCI时在30 min内尽早启动溶栓治疗。成功溶栓后行常规PCI,补救性PCI推荐级别增加。

        如预计首次医疗接触(FMC)至PCI的时间延迟>120 min,对有适应证的患者,应于30 min内尽早启动溶栓治疗(I,A)。

        推荐多支病变STEMI患者开通非梗死动脉。

三. 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐

        1. 手术入路:优选桡动脉径路。

        股动脉径路是PCI的经典径路,但随着技术的发展,目前在我国大多选择经桡动脉径路(血管相关并发症少,患者痛苦少),应作为首选推荐(I,A)。

        特殊情况下,可酌情选择其他事宜的血管径路,如尺动脉、肱动脉等。

        2. 辅助技术:推荐运用血管内超声(IVUS)、血流储备分数(FFR)或光学相干断层扫描(OCT)帮助决策。

        推荐采用IVUS指导有助于查明支架失败原因(IIa,C)。对于选择性患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞性病变及支架内再狭窄病变等),推荐IVUS指导的优化支架置入(IIa,B)。

        对于没有缺血证据的SCAD患者,推荐对冠脉动脉造影目测直径狭窄50%~90%的病变行FFR评估。

        OCT对于诊断血栓、造影未识别的板块破裂以及支架膨胀不良的价值优于IVUS(IIa,C)。对于选择性患者,OCT可以又换支架置入(IIb,C)。

        3. 支架选择:高再发缺血风险者应优选新一代药物洗脱支架(DES)。

        指南首次推荐以下患者优选新一代DES:

        1)临床情况:NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病河滨慢性肾脏疾病;

        2)病变情况:开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内再狭窄病变;

        3)左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞(CTO)病变,优先考虑应用新一代DES,以降低再狭窄率。

        4. 对于一些其他术中操作,如药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠脉斑块旋磨术、主动脉内球囊反搏等做了相应推荐。

四. 抗栓治疗

        NSTE-ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛(I,B),抗凝治疗比伐卢定推荐级别上升(I,A)。

五. 细化PCI术后管理及随访内容

        1. 对某些特定患者(从事危险行业,如飞行员、驾驶员、潜水员、竞技运动员等;需参与高耗氧量娱乐活动;猝死复苏;未完全血运重建;PCI过程复杂;合并糖尿病;多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄),建议早期复查冠脉造影或CTA(IIa,C)。

        2. PCI术后>2年的患者应常规行负荷试验(IIb,C)。

        3. 负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠脉造影(I,C)。

        4. 高危患者(如无保护左主干狭窄)PCI后无论有无症状,术后3~12个月复查冠脉造影(IIb,C)。

        5. 康复治疗:包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗。ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗(IIa,A)。

        6. 对冠心病患者,无论何种类型,均推荐长期服用他汀类药物,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L(I,A)。

        需要注意的是,亚洲与我国的研究结果显示,PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量,不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。

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