经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是治疗严重主动脉瓣狭窄(AS)患者的新方法。目前TAVR被批准用于不能外科手术或外科高危患者，未来有希望造福于中低危人群。

        1月4日，美国心脏病学会(ACC)发布了TAVR治疗成人主动脉瓣狭窄的专家共识(下称“共识”)，旨在为医生提供更为详尽的TAVR实践指导。共识分为四部分，即术前评估、影像学方法、手术关键问题和术后随访建议。

        一、TAVR术前患者选择和评估

        1. 多学科医生协作制定手术方案

        TAVR患者的管理工作，最好由一支优秀的心脏瓣膜治疗团队来完成。团队应包括瓣膜病治疗经验丰富的心脏病医生、结构性心脏病介入医生、影像学医生、心血管外科医生、麻醉科医生和护理人员。

        2. 初始评估

        包括对患者AS症状和病情严重程度、标准临床数据的评估，并确定心血管和非心血管合并症。

        3. 功能评估

        全面功能评估应包括患者身体虚弱情况、生理功能和认知功能。此外，也可行无获益评估(即使手术成功，预期寿命也<1年，2年生存获益<25%)。

        4. 危险分类

        考虑行TAVR患者应进行STS危险评估、主要器官功能不全、不适宜手术条件评估。STS-PROM评分除了低中高危之外，1年死亡和患病风险>50%、≥3个主要器官系统功能不全、极度虚弱或存在严重不适宜手术情况者，可定义为极高危。

        5. 综合风险-获益评估

        应基于患者具体情况、临床和影像学评估、风险评估、患者治疗目标和预期、无获益考量，制定个性化治疗方案。

        二、TAVR 影像学评估

        1. 总体原则和技术考量

        经胸超声心动图(TTE)是完成初始评估和AS严重程度分期评估的最佳技术手段。多模态成像能显示主动脉瓣、静脉窦和瓣环3D解剖影像，可用于术前方案设计和术中决策制定。

        2. 术前评估

        包括主动脉瓣形态(瓣叶数、钙化和瓣叶活动度评估)、功能(AS严重程度)、左心室结构评估、瓣环大小和主动脉根部测量。由于瓣膜递送管鞘较大，因此胸腹主动脉血管、胸部动脉血管系统、颈动脉以及髂股血管系统成像数据十分关键。

        3. 围术期评估

        多排计算机断层扫描(MDCT)有助于预测最佳递送角度，确定瓣环大小。经食管超声心动图(TEE)亦可。TEE可用于全身麻醉下患者瓣膜置入、瓣周漏、跨瓣压差和手术并发症评估。围术期TTE的应用范围有可能继续扩大。

        4. 长期术后评估

        建议行超声心动图检查评估术后瓣膜。可行MDCT 评估瓣膜形态和瓣膜血栓。心血管磁共振成像(CMR)可与TTE联用，测定瓣周漏。

        三、TAVR操作

        1. 术前方案制定

        包括瓣膜选择、血管入路、手术部位、麻醉考量和潜在并发症管理。

        2. 手术细节

        包括麻醉给药、血管入路、影像学最佳透视视图评估、抗凝管理、瓣环扩张、瓣膜递送和置入，以及置入后瓣膜评估。

        四、TAVR术后临床管理

        1. 术后院内管理

        包括苏醒、术后监测、疼痛管理、早期活动和出院计划。

        2. 长期随访

        术后30天由心脏瓣膜治疗团队随访，随后移交负责的心脏科医生。置入球囊扩张型瓣膜的患者，术后6个月采用75 mg/d氯吡格雷抗栓;置入自膨型瓣膜的患者，服用3个月同上剂量的氯吡格雷;终生服用75~100 mg/d阿司匹林。其他心脏病管理。

        出院前、出院30天行超声心动图检查监测TAVR术后并发症，随后每年检查一次。行心电图监测术后并发症。长期保持口腔卫生，行心内膜炎预防治疗。

        图1. TAVR手术决策流程图。

        共识制定前提

        TAVR适应证：2014年AHA/ACC瓣膜病患者管理指南(下称“2014指南”)确定的具有严重症状的主动脉瓣狭窄(4期瓣膜病);成人钙化性主动脉瓣狭窄。

        考虑为患者实施TAVR前，须根据2014指南规定的危险分层，使用美国胸外科医生协会死亡预测风险(STS-PROM)评分(低危<4%、中危4%~8%、高危>8%)，结合患者虚弱程度、器官功能不全和不适宜手术条件，评估患者的SAVR风险。

        需由心脏瓣膜治疗团队参与制定手术方案并完成手术。

        参考文献

        1. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With Aortic Stenosis: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2017;Jan 4:[Epub ahead of print].

        2. David S. Bach. ACC Expert Consensus on TAVR for Adults With Aortic Stenosis. ACC. Jan 04, 2017.