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【长城会 2017】急性STEMI合并多支血管病变的非梗死相关动脉PCI治疗

作者:佚名 来源:心在线 日期:2017-10-19
导读

         理论上完全血运重建是AMI合并MVD最有效 、最经济的介入治疗策略。

关键字:  STEMI | PCI 

        急性心肌梗死(AMI)患者中,有相当部分存在多支血管病变(MVD)。CADILLAC研究发现,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者中多支血管病变占48.8%(双支病变占33.2%,三支病变占15.6%),1年病死率单支血管病变为3.2%,双支病变为4.4%,三支病变为7.8%。1年主要不良心血管事件(MACE)发生率多支血管病变较单支血管病变明显增多。多支冠脉病变一般病史较长,并发症较多,远期预后较差,是AMI治疗的难题之一。如果AMI患者存在与缺血相关的血流动力学障碍及极危重情况下应尽量全血管化。

        理论上完全血运重建是AMI合并MVD最有效 、最经济的介入治疗策略。多项研究证实,AMI患者合并MVD 不仅梗死相关血管(IRA)处于易损状态,而且存在多处易损或已破裂的斑块,非梗死相关血管(non-IRA )病变的进展是再次血运重建的重要原因。AMI患者凝血、血小板及炎症系统活动亢进,non-IRA血栓负荷及阻塞风险增加,可能导致不良心血管事件甚至病死率上升。多支血管行PCI治疗不仅解决了IRA的完全闭塞,而且解决了non-IRA不稳定斑块的高危状态,实现完全再血管化。早期处理 non-IRA实现完全血运重建,并给予强化药物治疗,可减少MACE的发生。但是,同时处理 non-IRA 延长操作时间将增加并发症的几率,增加造影剂用量,存在诱发肾损害和心力衰竭的风险,且急性期患者血中缩血管物质水平较高会导致高估non-IRA病变的严重程度。无论如何,安全有效地对IRA行PCI治疗仍是第一位的。在此基础之上有选择地开通non-IRA可能是较好的选择。NANAMI-3 PRIMULTI 研究比较了IRA单纯PCI和分次FFR指导的完全性功能性血运重建治疗的效果,提示对STEMI多支血管病变功能性血运重建可能是未来的发展方向。

        目前针对MVD急性STEMI 患者有三种PCI策略:仅对IRA行急诊PCI、同时对 non-IRA实施 PCI、对IRA实施 PCI后择期对 non-IRA行 PCI。这三种策略孰优孰劣目前仍有争议。2015年美国ACC/AHA/SCAI三大学会联合对STEMI患者PCI指南进行了更新,建议对部分存在MVD的STEMI患者可以接受 non-IRA的PCI治疗。证据来源是PRAMI、CvLPRIT、DANAMI 3-PRIMULTI与PRAGUE-13随机对照试验,这些试验未发现多支血管PCI相关的危害。相反,其中3个试验发现多支血管PCI可带来获益。Non-IRA的PCI治疗在指南中的推荐地位由Ⅲ级变为Ⅱb级,指南建议存在MVD血流动力学稳定的STEMI患者考虑non-IRA的PCI治疗,可与直接PCI同时进行或另行手术治疗。但这不代表non-IRA的PCI治疗可以在所有MVD的STEMI患者中常规应用。在考虑STEMI患者多支血管PCI的适应证与时机时,医生应全面结合患者的临床数据、病变严重/复杂程度及造影剂相关肾脏等风险,以制定最佳策略。

        对于需要进行血运重建的MVD患者, 还存在冠状动脉旁路移植术(CABG)与PCI治疗的选择。与PCI相比,CABG的血运完全重建率高,再次血运重建率低。MVD急性STEMI 患者如何处理最佳,目前尚无定论,可根据现有的循证医学证据作出合理的实施。即使在药物支架时代,治疗多支血管病变CABG依然拥有优势,PCI的优势在于微创。

        急性STEMI患者发病后要尽早对IRA血运重建,包括溶栓、直接PCI或CABG,而MVD处理起来要更复杂。Non-IRA的PCI治疗,目前还没有准确的定论。IRA直接PCI后non-IRA病变的介入需要间隔多长时间,也尚未有严格定论,笔者认为最好的时间在2~4周后,既有利于血栓的逐步激化,也防止个别患者机械并发症的发生。Non-IRA的病变特征及其对急性STEMI患者的预后有哪些影响,AMI时是否一定要对IRA和non-IRA病变行PCI,需要对哪种病变行PCI,以及最佳的PCI时机,都有待于进一步研究。

        专家简介

        丛洪良,天津市胸科医院主任医师、二级教授、博士生导师,天津市心血管病研究所所长,天津市胸科医院心脏科主任,现任世界冠脉介入学会委员(FSCI)、中国医师协会心血管分会常委、中华医学会心血管病分会介入学组委员、中华医学会老年病分会心血管病学组委员,卫生部心血管疾病介入培训基地首届导师及国家考官。包括SCI在内的发表论文70余篇,主编、副主编、主译、参编论著20余部。近五年获省部级科技进步二等奖一项,三等奖两项。

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