心血管

盘点房颤患者的抗凝治疗

作者:佚名 来源:心在线 日期:2017-10-26
导读

         随着老龄化的加重,心房颤动(简称房颤)的发生率逐步攀升,由其所致卒中的发生率也随之增加,合理有效的房颤抗凝治疗可有效预防卒中的发生。国家心血管病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京安贞医院、同仁医院马长生教授从以下三方面对房颤抗凝治疗进行了阐述。

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随着老龄化的加重,心房颤动(简称房颤)的发生率逐步攀升,由其所致卒中的发生率也随之增加,合理有效的房颤抗凝治疗可有效预防卒中的发生。国家心血管病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京安贞医院、同仁医院马长生教授从以下三方面对房颤抗凝治疗进行了阐述。

  一、发病率及风险

  CRYSTAL AF研究对144例患者进行研究。研究中对试验组患者植入事件记录仪(ICM),对照组患者则进行常规的24h Holter检测。3年随访研究发现,30%过去认为不明原因的卒中患者伴有房颤,也就是说很多不明原因的卒中可能与房颤有关。

  1993-2007年,澳大利亚住院患者的数据显示,房颤、心梗、心衰的住院人数均呈增长趋势;而住院率增长方面,房颤患者最高,其次是心梗患者,心衰患者则呈负增长,这与心衰的监测、门诊及出院后的管理增强密切相关,而老龄化的加重使房颤患者的发病率持续升高。

  伦敦社区研究的对比发现,25年间80岁以上房颤患者的卒中率增长3倍,且预计到2050年卒中患病率可再增加3倍。房颤总患病数的增加,老龄化的加剧,或导致80岁以上或更长寿卒中患者的增加。

  ROCKET-AF研究的再分析显示,无论是在栓塞还是全因死亡的发生率方面,阵发性房颤都比持续性房颤减少20%。ACTIVE-A和AVERROES研究的再分析同样显示,永久性房颤和持续性房颤的栓塞事件明显高于阵发性房颤。

  二、传统抗凝药物

  1.华法林

  抗凝治疗是房颤治疗的重要部分。华法林是抗凝治疗的常用药物。1992-2007年间的数据库分析显示,15年来华法林的使用率逐渐增加,缺血性脑卒中减少约50%,出血性脑卒中未显著增加,这表明华法林可改善房颤患者的预后结局,但并未带来大幅度的出血风险增加。

  2.阿司匹林

  目前,阿司匹林在房颤患者卒中预防方面的作用已被基本否定。新数据显示,无任何证据可证明阿司匹林对房颤患者卒中的预防有效。30项临床研究的荟萃分析表明,无论是否应用阿司匹林房颤患者的年卒中率都为4.45%。

  三、新型口服抗凝药物(NOAC)

  1.NOAC的优势

  华法林抗凝起效慢、治疗窗口窄、易于与药物食物发生相互作用,因此抗凝治疗转向NOAC。NOAC主要针对Ⅹa因子和Ⅱa因子,可减少脑出血、缺血性卒中和总死亡风险,在不检测的情况下明确优于华法林治疗。虽有研究显示,在对华法林检测严密、良好的情况下,可不用NOAC,但在临床上进行良好的检测具有一定的困难。

  依从性明显增加也是NOAC的优势之一。研究显示,12个月时,达比加群的依从性为63%,而华法林仅有39%。即便是两种药物的效果相同,依从性差时,也无法达到相应的疗效。

  2.NOAC的检测

  NOAC在不检测的情况下,效果也不亚于华法林。达比加群、利达沙班、阿哌沙班、依度沙班这四种抗凝药均可减少50%的脑出血,但仅阿哌沙班可以减少消化道出血。

  研究发现,随着达比加群浓度的升高,出血风险明显升高,然而栓塞风险并未降低,因此检测是有用的(图)。2014年7月,发表于BMJ的4篇文献均指出,检测达比加群血药浓度可进一步减少大出血。

  此外,达比加群明显增加机械瓣血栓和出血风险。NOAC导致的出血如何快速逆转,NOAC的最佳应用时机,NOAC长期应用的安全性等问题也亟待解决。

  四、抗凝策略

  1.抗凝评估标准

  2010年,欧洲心脏病学会推出CHA2DS2-VASC积分(图),在原有CHADS2积分的基础上增加了年龄65~74岁,血管疾病(心肌梗死、主动脉斑块、外周动脉疾病)和女性各1分,将年龄≥75岁,由原来的1分变为2分。

  最新研究显示,CHA2DS2-VASC积分使房颤抗凝治疗人群增加了约30%-50%。同一组患者,若用CHA2DS2积分,则肯定需要抗凝的患者有23%;而若用CHA2DS2-VASc积分,则肯定需要抗凝的患者为50.2%。CHA2DS2积分显示不需要抗凝的患者为40.3%,而用CHA2DS2-VASc积分时仅为21.8%。

  2.抗凝争议

  2012年ESC指南和2014年AHA/ACC/HRS房颤指南均建议,CHA2DS2-VASc积分≥2时,必须抗凝,可使用华法林或NOAC;0分时不需要抗凝。但在CHA2DS2-VASc积分1分时上述两部指南的推荐存在差异,前者认为应利用口服抗凝药(OAC)、阿司匹林进行抗凝治疗,首选OAC;后者认为可以不抗凝,也可以利用OAC或阿司匹林进行抗凝,Ⅱa类推荐。那么CHA2DS2-VASc积分=1是否需要抗凝?

  发表于JACC的瑞典国家健康注册数据显示,1分时,女性卒中率为0.1%-0.2%/年,男性卒中率为0.5%-0.7%/年,即1分患者抗凝无获益。而台湾的相关数据则显示,1分时,女性卒中率为2.55%/年,男性卒中率为2.75%/年,即1分时必须抗凝。

  指南与相关研究在CHA2DS2-VASc为1分时均存在抗凝方面的争议,尚需进一步研究证实。此外,CHA2DS2-VASc积分在亚洲的队列研究规模较小,且缺乏系统的随访评估,因此尚不确定其在亚洲人群中的适用性。

  最后,马长生教授指出,目前在我国最重要的是,在用好华法林的同时积极推进NOAC的利用,并找到我国自己的研究数据来选择适合的抗凝强度及药物。(郭雪梅 编辑)

  以上内容根据国家心血管病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京安贞医院、同仁医院马长生教授《房颤抗凝治疗适应证评价》专家讲座整理。

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