心血管

射频消融治疗房颤伴重度二尖瓣关闭不全

作者:李超 马长生 来源:心在线 日期:2017-10-26
导读

         患者阵发心悸15年,多于劳累及情绪激动时出现,每次持续约数小时。10年前因一次心悸发作伴有长间歇,行永久起搏器植入术,术后规律服用胺碘酮,因出现促甲状腺激素(TSH)升高停用。停药后再发心悸,曾应用伊布利特,10分钟可转为窦性心律。5月前心悸发作持续至今,伴有活动后胸闷、气短,药物无法转复,为进一步诊治收入院(2012年4月13日)。

关键字:  马长生 |  |  | 房颤 

        病史】

        79岁女性,因"阵发心悸15年,加重5月"入院。

        患者阵发心悸15年,多于劳累及情绪激动时出现,每次持续约数小时。10年前因一次心悸发作伴有长间歇,行永久起搏器植入术,术后规律服用胺碘酮,因出现促甲状腺激素(TSH)升高停用。停药后再发心悸,曾应用伊布利特,10分钟可转为窦性心律。5月前心悸发作持续至今,伴有活动后胸闷、气短,药物无法转复,为进一步诊治收入院(2012年4月13日)。

        既往高血压病史23年,最高达160/80 mmHg,服用氯沙坦氢氯噻62.5 mg Qd和富马酸比索洛尔7.5 mg Qd,平时血压为100~120/70~90 mmHg;否认冠心病和糖尿病史;服用华法林+银杏叶期间曾出现大便带血。

        否认吸烟和饮酒史;有高血压病家族史,父母和弟弟均患有高血压病。

        【体格检查】

        神清,精神可,血压130/90 mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心率124 次/分,心尖可闻及3/6 级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾未及,双下肢无浮肿。

        【实验室检查】

        血常规、尿常规、粪常规、生化均无异常。

        【辅助检查】

        心电图

        持续性心房颤动,心室率124次/分。

        超声心动图

        起搏器植入术后,双房扩大,左房51 mm×47 mm×62 mm,右房51 mm×61 mm,二尖瓣关闭不全(重度),三尖瓣关闭不全(中度),左室射血分数(LVEF)53%。

        【诊断】

        心律失常

        持续性心房颤动

        高血压病

        【诊疗经过】

        患者为药物无效的症状性房颤,入院后行导管消融术(依次双侧肺静脉、左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线和冠状静脉窦消融),术中先后两次电复律,转复为窦性心律。

        术后1周左右房颤复发,为阵发房颤,前半年较为频繁,先后口服胺碘酮、伊布利特等药物,发作次数明显减少。此后自行停用抗心律失常药物,仍间断有房颤发作,但次数较少,1~2次/月,可耐受,自觉活动后胸闷、气短症状明显缓解,生活质量较术前明显提高。

术后2年复查超声心动图示双房较术前减小,左房48 m×42 mm×52 mm,右房45 mm×51 mm,二尖瓣关闭不全程度明显减轻,由重度变为轻度(图1)。

        【分析讨论】

        功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation,FMR)也称为继发性二尖瓣反流,是指瓣叶及瓣下装置解剖结构正常,继发于左心功能和几何形状改变,或左室及瓣下结构运动不协调导致的病变。该患者的二尖瓣瓣叶及瓣下装置解剖结构正常,左室大小功能正常,考虑为房颤导致左心房重构,进而引起二尖瓣反流(MR),也称为左房功能性二尖瓣反流。

        过去认为,FMR病因为心室扩大和功能下降,导致二尖瓣叶功能受损而解剖结构正常。而现在认为,FMR不单是心室功能不全所致,而是心室、瓣下装置及瓣叶本身适应性改变共同作用的结果。房颤可以从心房、心室、二尖瓣环等多个方面影响心脏的结构和功能,从而导致、加重MR。

        房颤可引起左房扩大、而左心房后壁与二尖瓣后叶相延续,因而左房扩大可导致二尖瓣后叶向后下方移位,引起MR。房颤致左房收缩力下降,左房扩大同时二尖瓣环扩张,这些因素均会加重MR。另外,长期快速房颤可导致心动过速型心肌病,使心脏扩大、心功能降低,从而引起、加重FMR。综上所述,房颤可以从心室、心房、二尖瓣环等多个方面,促进FMR的发生。

        目前尚无关于心房颤动和FMR的大型流行病学资料,房颤合并FMR的发病率尚待证实。2006年德国一项纳入9682例房颤的流行病学调查显示,36.3%的房颤患者合并瓣膜性疾病,后者以MR最多见,且大多数为非风湿性。

        Gertz等对房颤引起FMR的研究分析后发现,在770例初次行射频导管消融(RFCA)的患者中,77例(12.6%)患者存在中度以上的。

        我国学者赵亮等亦发现,在216例行射频消融的长程持续房颤患者中,116例(53.7%)患者存在MR,其中49例(22.7%)为中度以上MR。

        刘心遥、董建增教授等在一项RFCA对房颤左心重构影响的研究中发现,在22例持续房颤患者中,18例(81.8%)合并MR。这些研究说明,FMR在房颤患者、特别是持续性房颤患者中发生率很高。

        房颤复律后二尖瓣反流程度的改善,说明房颤是引起FMR的原因。Sahadey T.Reddy等对122例行肺静脉隔离治疗术房颤的患者评估后发现,无论是阵发性还是持续性房颤,术后1年随访时仍维持窦律者,其左房容积指数、左室收缩内径、二尖瓣环直径、二尖瓣幕状区面积均明显减少,各种程度的二尖瓣反流均有所减轻,而在术后房颤复发者中未见到这些改变。

        Gertz等对合并中重度MR的房颤患者回顾性研究后发现,RFCA术后1年维持窦性心律患者的二尖瓣返流束面积与左心房面积的比值(RJA/LAA)明显下降,但在术后复发患者中没有观察到类似改善。

        以上研究均说明,房颤是导致FMR的原因,而RFCA可能成为同时治疗房颤和FMR的方法,或改变未来房颤合并MFR的治疗策略,这一点无疑会让人兴奋。因为根据目前指南,对于无再血管化指征的重度FMR患者,建议行二尖瓣成形术,推荐级别为Ⅱb类。但由于手术创伤和风险大,且目前尚缺乏前瞻性随机研究数据,尚需谨慎采用。

        本例患者在RFCA术后虽有房颤复发,但房颤发作次数较术前明显减少,术后2年随访发现二尖瓣反流程度明显减轻,考虑房颤负荷减少,亦可改善FMR程度,这一点与Sahadey和Gertz研究结果不同。在上述两项研究中,房颤复发者无FMR改善,考虑与RFCA术式有关(均以肺静脉隔离为主)。而本例术中不仅进行了肺静脉隔离,同时还进行了左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线和冠状静脉窦消融,几乎去除了目前已知的房颤触发、维持的所有机制。因而患者在术后虽有房颤复发,但房颤负荷明显减少,使得二尖瓣关闭不全程度明显减轻,相关症状如活动后胸闷、气短明显改善。对于房颤负荷减少是否确实可以改善FMR程度,还需要进一步的研究证实。

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