心血管

阵发性房颤合并快慢综合征导管消融

作者:董建增 马长生 来源:心在线 日期:2017-10-26
导读

         2年前,患者入睡后无明显诱因突发心悸,伴胸闷、气短,无头晕、黑矇、晕厥等症状,至第二天中午仍未好转,遂于当地医院就诊。查体示心率170次/分,血压170/100 mmHg,心电图检查示“心房颤动”,予电复律一次,未能成功转复。   当日转院至304医院,静脉应用“胺碘酮”,6小时后转为窦性心律,但心率慢至36次/分。立即停用“胺碘酮”,心率逐渐回升,“房颤”仍间断发作。房颤终止后出现窦性心动过缓,考虑为“快慢综合征”。

关键字:  房颤 |  | 马长生 

        【病史】

        65岁女性,主因“间断心悸2年,加重伴黑矇、晕厥2月”入院。

        现病史

        2年前,患者入睡后无明显诱因突发心悸,伴胸闷、气短,无头晕、黑矇、晕厥等症状,至第二天中午仍未好转,遂于当地医院就诊。查体示心率170次/分,血压170/100 mmHg,心电图检查示“心房颤动”,予电复律一次,未能成功转复。

        当日转院至304医院,静脉应用“胺碘酮”,6小时后转为窦性心律,但心率慢至36次/分。立即停用“胺碘酮”,心率逐渐回升,“房颤”仍间断发作。房颤终止后出现窦性心动过缓,考虑为“快慢综合征”。

        患者拒绝安装起搏器,住院1周病情相对稳定后出院,出院时心率约为50次/分。出院后继续服用替米沙坦控制血压,接受阿司匹林抗血小板治疗。此后心悸反复发作,平均1周1次,每次持续数小时不等,可自行转复,偶伴黑矇。于当地医院行冠脉造影检查,未见冠脉明显狭窄。

        近2月来,心悸症状加重,1天发作数次,伴头晕、黑矇等症状,突发意识丧失跌倒2次,约10秒后自行苏醒。当地医院动态心电图检查提示最长间歇达10.8秒,当时出现黑矇症状。现为行进一步诊治收入我科。

        既往史

        否认高血压病、冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病。2003年,因房颤伴长间歇置入永久性心脏起搏器1枚。

        【体格检查 】

        体温36.4℃,脉搏59 次/分,呼吸18 次/分,血压120/60 mmHg。神志清,精神可。双侧呼吸运动对称,触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,双侧呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间,未触及震颤及心包摩擦感,叩诊心界不大,心率59次/分,律齐,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛,双下肢不肿。

        【实验室检查 】

        血常规、肝肾功能及甲状腺功均正常范围内。

        【辅助检查 】

        术前24小时动态心电图

        阵发性心房颤动,房颤终止后长间歇,2秒以上间歇共738次,其中5秒以上55次,6秒以上22次,7秒以上27次,8秒以上6次,最长间歇达10.85秒(图1)(图2)。

        术后心电图

        窦性心律,心率70次/分。

        经胸壁超声心动图

        左房内径为39 mm×43 mm×54 mm;左室射血分数(LVEF)为66%,二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

        【诊断】

        心律失常

        阵发性心房颤动

        快慢综合征

        高血压病2级(极高危)

        双下肢静脉曲张

        【诊疗经过 】

        积极与患者及家属沟通,分析起搏器植入与导管消融利弊,征得患者及家属同意后,拟行导管消融术,术前常规行经食道超声心动图检查排除心房血栓。

        入院后第3天,行心脏电生理检查及射频消融术治疗。

        采用CARTO 3三维标测系统,于窦性心律下开始手术,单导管法行双侧环肺静脉消融并达隔离,之后行三尖瓣峡部线消融至双向阻滞,Lasso电极进一步确认双侧肺静脉传导未恢复。心房200 ms Burst刺激未诱发心动过速,结束手术。

        术后常规口服华法林抗凝,定期监测国际标准化比值(INR),维持在2.0~3.0之间。由于患者平时即有窦性心动过缓,术后未服用抗心律失常药物。每月复查1次24小时动态心电图,随访至今无房颤、房扑、房速复发,未再出现黑矇、晕厥及意识丧失等症状,生活质量明显改善。

        【分析讨论】

        窦房结功能不全患者常合并心房颤动。Lamas等一项起搏器起搏模式选择研究(MOST)中,将近一半的患者合并房颤或房扑。房颤合并窦房结功能不全的患者,在房颤终止后常出现窦性停搏,称之为快慢综合征。

        传统意义上,房颤终止后出现症状性长间歇的患者,需要安装起搏器并服用抗心律失常药物来控制房颤发作频率。美国心脏病学会/美国心脏病学会/美国心律学会(ACC/AHA/HRS)指南推荐,症状性房性心动过速终止后的症状性停搏,是永久性起搏器植入的Ⅰ类或Ⅱ类指征。但研究同时发现,病窦综合征患者植入起搏器后,只能改善症状,对其长远预后影响不大。

        近期一些动物及人体研究发现,除冠状动脉粥样硬化、炎症浸润、纤维化等因素在窦房结功能不全的发生、发展中起重要作用外,包括房颤在内的房性心动过速在窦房结重构中也起着重要作用,由此产生可逆的窦房结功能不全。在此基础上,国外一些学者证实,经导管消融成功根治房颤后,患者的窦房结功能可得到一定程度的恢复,相当多的患者无需植入起搏器。

        2014年Inada等发表于欧洲起搏电生理杂志(《Europace》)的一项研究中,37例阵发性房颤相关快慢综合征患者接受导管消融术后5年内,86%的患者维持窦律,其中仅8%需要植入起搏器。与国外研究结果类似,安贞医院2014年发表的一项研究指出,阵发性房颤相关快慢综合征患者接受导管消融治疗后,94.0%的患者未再出现窦房结功能不全相关症状,进一步证实房颤终止后,症状性长间歇可能可逆。由此推之,成功的房颤导管消融术可使窦房结功得到一定程度的改善或恢复。因此,虽符合永久性起搏器植入指证,也可选择接受根治性导管消融手术,为窦房结功能恢复提供一个机会。

        综上所述,对房颤合并快慢综合征患者来说,植入永久性心脏起搏器并不能改善预后,且随着导管消融治疗房颤成功率的逐步稳定提高,对年轻及症状不明显的阵发性房颤相关快慢综合征患者,可以考虑导管消融治疗。

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