心血管

房颤的抗凝治疗

作者:马长生 来源:好大夫在线 日期:2017-10-27
导读

          为什么房颤患者需要抗凝治疗?

关键字:  房颤 |  | 马长生 

        1. 为什么房颤患者需要抗凝治疗?

        房颤最主要危害是血栓形成和栓塞。为了降低房颤栓塞发生率需服用抗凝药物,这是房颤治疗非常重要的部分。临床上,医生会根据患者栓塞发生的风险进行评分,高危患者服用华法林,低危患者可以口服阿司匹林或暂不服药。这些危险因素包括:既往栓塞病史、短暂脑缺血发作、年龄≥75岁;心力衰竭或中重度心脏收缩功能不全(左室射血分数≤40%)、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁、血管疾病等。危险因素越多,风险越大。另外,同时还需评价患者出血的风险,若患者出血风险过大也不能服用华法林。

        2. 哪些患者服用华法林出血风险大?

        患者服用华法林之前要了解自己的出血风险。服用抗栓药物出血风险高的因素包括:高血压、肝/肾功能异常、卒中、出血病史或出血倾向、INR(国际标准化比值,一个反应凝血功能的指标)不稳定、年龄>65岁、使用抗血小板或非甾体类抗炎药物、嗜酒等。如果患者有其中≥3个危险因素,则出血的风险较高,此类患者服用抗栓药物(无论是华法林还是阿司匹林)需谨慎的定期进行复查。

        3. 服用华法林抗凝需要注意的问题

        因为许多食品和药物都会对华法林的抗凝作用有影响,所以服用华法林的房颤患者一定要定期门诊复查INR。通常建议晚上服药,第一次门诊复查是在服药3天后,以后根据复查结果调整剂量并决定下一次复查时间。通常在开始服用华法林时需1周左右复查一次,INR值稳定后1个月复查一次即可。服用华法林期间要注意有无皮肤粘膜出血、牙龈出血、眼底出血、大小便带血等,一旦出现需立即到医院复查INR。如果服用了对华法林有影响的药物或饮食结构有较大的改变要主动复查INR,调整华法林用量。另外,华法林一般不与阿司匹林同时服用,会增加出血的风险。

        4. INR的最佳目标值

        由于低水平的INR卒中风险高,而高水平的INR增加出血风险,因此华法林抗凝即需调整INR在两者之间达到一个平衡。欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR 2.0~3.0时,可以有效预防脑卒中事件,使脑卒中每年发生率从4.5%降至1.5%,相对危险性降低68%,并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0,出血并发症少,但预防血栓形成的作用显著减弱;INR高于4.0,血栓形成减少,但出血并发症显著增多。然而,有证据证明亚裔人与华法林有关的颅内出血是白种人的4.06倍。国内有研究对中国人INR的最佳范围进行了观察,结果提示保持INR2.0~2.5可能较为适合中国人群。但中国人服用华法林的最佳抗凝强度还需要更多的证据。

        5. 如何进行华法林剂量的调整

        在刚开始服药时,华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值,还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天,如INR已有上升趋势,但还未达到治疗目标的下限,就应该注意,必要时需要减量了。应该指出,华法林剂量调整后数天INR才会变化,故剂量调整不要太频繁。

        如果长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定的位于目标范围之外。以靶目标为2.0~3.0为例,连续三次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时,可以考虑适当加大华法林剂量;而当连续测定结果间差异很大时,如2.0、3.0、1.8,最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症,应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定,按医嘱服药,并规律的监测INR。

        如果服用华法林的患者近来INR有波动,低于目标范围0.2或高于目标范围0.4,这时应寻找INR波动的原因,包括:实验室测量误差,没按医嘱服药,临时应用与华法林有相互作用的药物,饮食中维生素K的摄入量有很大波动,或健康状况改变等。如果没有找到造成INR波动的原因,应改变华法林的剂量,并重新调整INR,2周内需重复测定。

        华法林剂量的调整要根据INR偏离目标范围的大小和患者以前对华法林剂量调整的反应。大多数情况下华法林增减的剂量在5%~20%,变化过大,如超过原剂量的1/3,INR可能会矫枉过正。更需要提醒患者的是,开始服用华法林时一定要在医生的监督下调整剂量,因为华法林在不同人之间甚至同一个人不同状态下都会有抗凝强度的不同,如果患者自己调整剂量,会增加并发症的风险。

        6. 可能影响华法林药效的因素

        可以增加华法林抗凝效果的常用药物包括:胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、奥美拉唑、西米替丁、红霉素、氧氟沙星、环丙沙星、头孢菌素、甲硝唑、扑热息痛、阿司匹林等。可以降低华法林抗凝效果的常用药物、食物包括:巴比妥酸盐、利福平、环孢素A、富含维生素K的食物(见表3)等。阿替洛尔、美托洛尔几乎对华法林没有影响。需要您注意的是,上述药物或食物并非不能服用,而是在饮食上每天吃的要相对固定,新增药物要及时复查。在相同食品和药物背景下调整的华法林剂量是可靠的。

        表3常见食物中维生素K含量

食物

维生素K含量(μg /100g)

芫荽

 

1,510

310

西芹

 

900

540

菠菜

438

甘蓝

145

莴苣

120-210

青豆

47

豌豆

23

芹菜

12

花菜

10

黄瓜、西红柿、土豆、豆腐等

<10

苹果(带皮)

60

苹果(削皮)

0.4

其他水果

<20

2

肉、鱼

<5

        7. 服用华法林这么麻烦,有什么替代药物吗?

        华法林是一个有着60多年历史的老药,由于它抗凝治疗效果确切、价格低廉,因此一直以来是房颤患者抗凝治疗的标准治疗。但是它需要定期检测凝血指标、容易受食物和其他药物影响、剂量调整复杂,因此很多医生和患者对这种药的使用都很保守。医药厂家也在积极开发新的抗凝药物,目前,正处于研究并陆续上市有望代替华法林的新型抗凝药包括:达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等,服用这些药物无需监测凝血指标。或许不远的将来,房颤患者抗凝治疗会变得更加安全、方便。

        8.阿司匹林可以代替华法林吗?

        阿司匹林是一种抗血小板药,华法林是维生素K依赖的抗凝药,通过抑制一些起凝血作用的因子在肝脏的合成达到抗凝作用。研究表明,用华法林进行适当抗凝能使非瓣膜病房颤脑卒中率减少约70%,死亡率减少26%,而阿司匹林能减少脑卒中发生率约26%,死亡率减少约10%。因此,在房颤需要抗凝治疗的患者,阿司匹林不能代替华法林。

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