心血管

有抗凝指征的PCI患者,如何兼顾抗凝与抗血小板治疗?

作者:公威 来源:心在线 日期:2018-06-29
导读

         据统计,在需要服用口服抗凝药的人群中,约有5%~10%的患者需行经皮冠脉介入治疗(PCI)。此类患者多在口服抗凝药的基础上,加用双联抗血小板治疗(DAPT),即三联抗栓治疗。然而,临床上对三联抗栓治疗的安全性与有效性总是心存顾虑。在有抗凝指征的PCI患者中,如何兼顾抗凝与抗血小板治疗,如何平衡缺血与出血风险,如何实现获益最大化,是临床医生经常面临的两难境地。

关键字:  PCI 

        据统计,在需要服用口服抗凝药的人群中,约有5%~10%的患者需行经皮冠脉介入治疗(PCI)。此类患者多在口服抗凝药的基础上,加用双联抗血小板治疗(DAPT),即三联抗栓治疗。然而,临床上对三联抗栓治疗的安全性与有效性总是心存顾虑。在有抗凝指征的PCI患者中,如何兼顾抗凝与抗血小板治疗,如何平衡缺血与出血风险,如何实现获益最大化,是临床医生经常面临的两难境地。

        在美国心脏病学会(ACC)2018年会上,荷兰心脏病学家Freek Verheugt教授讲解了有抗凝指征的PCI患者抗栓治疗策略的选择。

三联抗栓vs. 双联抗栓

        Freek Verheugt教授首先回顾了有抗凝指征的PCI患者抗栓治疗策略的循证医学证据。早期荟萃分析发现,与应用DAPT方案相比,有口服抗凝指征的患者PCI术后使用三联抗栓(华法林+阿司匹林+氯吡格雷),血管事件发生率及全因死亡率明显降低。与仅应用华法林+阿司匹林的双联抗栓治疗相比,接受三联抗栓治疗的患者,PCI术后支架内血栓形成的风险更低。

        然而,另一些研究显示,三联抗栓治疗的出血发生率也远高于DAPT或单用华法林抗凝治疗。

        2013年发表的WOEST研究却发现,与华法林+氯吡格雷的双联抗栓组相比,华法林+氯吡格雷+阿司匹林的三联抗栓组,并未降低服用口服抗凝药的PCI术后患者心肌梗死、卒中、靶血管血运重建或支架内血栓形成等事件的发生率,反而显著增加TIMI岀血(19.4% vs. 44.4%)。

        近期,《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表的一项荟萃分析纳入WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI研究数据,结果显示,与双联抗栓治疗的患者相比,三联抗栓治疗患者的出血事件明显增多,但主要心血管不良事件无显著改变(图1)。

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        图1. 荟萃分析比较行PCI的房颤患者的三联与双联抗栓治疗。

抗栓治疗策略的指南推荐

        2017年ESC冠心病双联抗血小板治疗指南对有抗凝指征的PCI患者抗栓治疗策略选择给出了明确推荐。指南建议,依据缺血和出血评分(如HAS-BLED评分等),个体化制定三联抗栓和双联抗栓治疗的时程。对于PCI术后超过1年的患者,指南建议仅服用口服抗凝药维持治疗(IIa类推荐,B级证据)(图2)。

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        图2. 2017年欧洲DAPT指南推荐的抗栓流程。

        总之,选择联合抗栓治疗既需要兼顾疗效与安全性,又要结合危险分层,制定个体化治疗方案。在这方面尚存在大量亟需回答的问题。例如,双联抗栓与三联抗栓孰优孰劣?双联抗栓选择哪两种组合?三联抗栓选择哪一种P2Y12抑制剂更好?三联抗栓的最佳时程?联合治疗时阿司匹林的剂量是否需要调整?联合治疗时的理想抗凝强度是多少?新型抗凝药物(如利伐沙班等)与DAPT如何联合使用?未来尚需要开展大量相关临床研究予以解答。目前正在进行的AUGUSTUS、ENTRUST AF-PCI、AFIRE研究等非常值得期待。

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