心血管

中国结构周2019丨郑州大学一附院完成3例极高难度TAVR,展现精湛技术

作者:胡彩娜 来源:心在线 日期:2019-10-16
导读

         郑州大学第一附属医院心血管病医院董建增院长领导的姜正明教授TAVR团队,顺利完成三例TAVR示教演示,并向中国结构周TAVR频道直播,向现场和在线观众展示了近乎完美的瓣膜释放及置入过程。完成本次TAVR演示的主要术者是姜正明教授,助手是付新医生、刘刚琼医生。

关键字:  中国结构周 | TAVR示教 

10月9日,中国结构周2019进入第3天,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)依然是“重头戏”。郑州大学第一附属医院心血管病医院董建增院长领导的姜正明教授TAVR团队,顺利完成三例TAVR示教演示,并向中国结构周TAVR频道直播,向现场和在线观众展示了近乎完美的瓣膜释放及置入过程。完成本次TAVR演示的主要术者是姜正明教授,助手是付新医生、刘刚琼医生。

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姜正明教授团队在导管室。

三例患者中有一例82岁高龄老人,STS评分达13.889,合并高血压、陈旧性脑梗塞、永久起搏器植入、2型糖尿病,术前跨主动脉瓣血流速度(Vmax)4.0 m/s,跨主动脉瓣压差65 mmHg,术后无跨瓣压差。另一例69岁患者,术前主动脉瓣口面积0.4 cm2,Vmax达4.7 m/s,跨主动脉瓣压差80 mmHg,行PCI加TAVR“一站式”治疗,术后跨瓣压差降至5 mmHg。第3例患者73岁,情况更为特殊,其左冠窦小,类似烟囱窦,且左冠窦钙化严重,左冠脉开口低。

  尽管这三例患者都属于非常疑难且高危的病例,但在姜正明教授团队娴熟的步步操作下,均达到瓣膜精准释放,术中过程顺利,三例患者重获“心”生。现将第3例患者的病情及术中情况介绍如下。

 

病例简介

患者,73岁,男性,过去2年中在活动后出现胸闷、胸痛,间断黑矇,超声心动图显示主动脉瓣重度狭窄,近期因心功能不全入院,计划行TAVR。患者有冠心病,2018年冠脉造影显示前降支狭窄85%、右冠状动脉狭窄90%,行PCI治疗。同时合并外周动脉粥样硬化、高血压、慢性阻塞性肺疾病,以及2型糖尿病。

  该患者的STS评分为5.32,NYHA心功能III级,外科手术中危,本人拒绝开胸手术。

  

术前检查

患者为三叶式主动脉瓣重度狭窄。CT影像显示患者主动脉瓣情况:瓣环大,流出道直径和瓣环相似,无冠窦和右冠窦大,瓣叶钙化轻,左冠窦小,瓣叶有大团块钙化结节,窦管结合部小;左冠脉开口低,开口水平可见瓣叶钙化结节

CT显示主动脉瓣叶结构特点:整体有增生,钙化程度一般,瓣环和窦部扩张,图像如下。

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CT显示左右两侧冠状动脉开口情况,如下图所示。

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  左冠状动脉开口9.7 mm。

 

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  右冠状动脉开口11.8 mm。

 

CT显示患者下肢血管情况。

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  下肢血管CT影像。

治疗策略

对这一特殊的病例,若选择大直径瓣膜,可能会封堵窦管交界处,压迫钙化瓣膜堵塞冠脉;若选择小直径瓣膜,释放位置不精确的话,可能会出现大量瓣周漏,但因左瓣叶钙化远重于右冠瓣,很可能左瓣叶移动较少,不影响冠脉,或仅钙化结节移位但瓣叶不移位,而不影响冠脉。

  根据上述特点,团队决定采用与26 mm瓣膜锚定区同直径的22 mm Numed球囊进行预扩张,观察瓣叶位移情况及冠脉受累情况。若冠脉无受累,经股动脉置入直径26 mm的Venus A Plus瓣膜,将瓣架最狭小处对准冠脉开口,减轻冠脉受累。若球囊扩张显示左窦钙化明显推移至左冠脉,考虑仅行主动脉瓣球囊扩张治疗,放弃置入瓣膜。可以说,该病例对术者的瓣膜释放技术要求极高,稍有误差就可能导致严重后果

 

术中过程

在局部麻醉和镇静作用下,采用右股动脉入路。TAVR瓣膜置入前,超声检查测得跨主动脉瓣压差80 mmHg,Vmax为4.3 m/s。

  术中采用直径22 mm球囊进行预扩张,采用Venus A Plus输送系统,顺利释放26 mm直径的Venus A Plus瓣膜;无后扩张,置入位置理想,释放精确,瓣膜置入成功

  瓣膜预扩张如下图。

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  瓣膜预扩张。

  置入26 mm直径的Venus A Plus瓣膜,瓣膜初次和再次定位释放如下图所示。

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  瓣膜初次释放

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  瓣膜再次释放。

术后结果

瓣膜置入后,患者的即刻血流动力学指标得到极大改善,超声检查结果令人满意,跨主动脉瓣压差降至8 mmHg,Vmax降至1.8 m/s,人工主动脉瓣无反流,无瓣周漏。

另两例TAVR影像结果

此外,附上本次直播中另外两例患者TAVR瓣膜释放后的影像,同样取得了非常好的结果。

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董建增教授寄语

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董建增教授在本次TAVR直播结束后表示,随着中国进入老龄化社会,瓣膜性心脏病成为影响人类健康的最大挑战之一,在我国有着非常庞大的患者人群。我国结构性心脏病介入治疗发展迅速,目前郑州大学第一附属医院心血管病医院已建立成熟完善的TAVR多学科团队,特别是姜正明教授带领的TAVR团队,多学科协作,人员分工明确,术者技术精湛,能够完成外科禁忌、高危、急诊的主动脉瓣狭窄患者的微创介入治疗。

  姜正明教授团队多次面对极高难度、极难处理的复杂病例情况,不畏挑战,勇于攻关,凭借丰富的介入经验和熟练的技术,已顺利完成近30例老年主动脉瓣狭窄或关闭不全患者的微创介入治疗,无需开胸,术后长期随访,患者的生活质量均得到明显改善,临床预后良好。希望通过这次全球网络直播,能够让更多的医生和患者认识并了解瓣膜病变的微创介入治疗,造福更多患者!

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