心血管

干货速览!2019《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》解读︱GW-ICC2019

作者:梅斯医学 来源:梅斯医学 日期:2019-10-16
导读

         目前中国急性心肌梗死(AMI)防治现状不理想,社会民众对AMI的认知水平低、基层医疗机构诊治水平低、治疗方法不规范等原因导致AMI早期再灌注比例低,效果差,且基础治疗不规范。

 

目前中国急性心肌梗死(AMI)防治现状不理想,社会民众对AMI的认知水平低、基层医疗机构诊治水平低、治疗方法不规范等原因导致AMI早期再灌注比例低,效果差,且基础治疗不规范。

 

目前的防治目标是规范AMI早期再灌注治疗,缩短再灌注治疗时间,优化再灌注方案。为了规范溶栓救治流程,提高溶栓救治成功率,2016年第一版《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》正式发布,为STEMI的治疗提供指导,并取得良好效果。2019年第二版指南发布,这次指南到底更新了哪些内容,又有哪些亮点,快来随着解放军南部战区总医院向定成教授看看吧!

图为向定成教授

 

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死,通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞,血供急剧减少或中断,从而使心肌细胞缺血及坏死的临床综合征。STEMI发病率、致残率、致死率均较高,及时有效的救治不仅能挽救患者生命,而且能维持患者较高的生活和生命质量。

 

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)虽是恢复心肌再灌注的有效方法,但受医疗条件限制,难以在我国众多基层医院展开。基于我国国情及STEMI救治现状,对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者,早期溶栓结合转运PCI是适合多数基层医院的首选救治策略

 

为方便基层医务人员的正确理解和把握,指南未沿用国际通用的推荐方式,而是采用了更易懂的表达方式,包括:
应该应用:临床获益很大,应用指征明确,必要性强,应予优先应用;
建议应用:临床大多可获益,效果较好,多数情况下可常规应用;
考虑应用:临床倾向于有治疗获益,可根据临床实际情况权衡因应用;
不应应用:临床应用可能无益或受损,为非适应证或具有反指征。

 

除此之外指南的另一个亮点是,强调STEMI的治疗是一个系统性救治工具,基础治疗、主体治疗、关键再通治疗缺一不可。在AMI治疗中,任何一种救治缺憾都可能成为整体治疗中的短板,因此一定要重视整体治疗,避免AMI短板效应。

 

 

  哪些患者需要进行溶栓? 

溶栓适应证

最适合溶栓的患者,指出血风险低、症状出现<3小时,送达的医院不能进行PCI,或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。

 

1. 发病≤12小时内,预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。

 

2. 发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高>0.1mV,或血流动力学不稳定者,仍可考虑溶栓。

 

3. 患者年龄>75岁,经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍考虑减量或半量溶栓治疗。

 

 

溶栓禁忌证

绝对禁忌证:

1. 脑出血病史

2. 颅内恶性肿瘤

3. 6个月内缺血性卒中或TIA史

4. 可疑或确诊主动脉夹层

5. 呕血、便血等活动性出血

6. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤

 

相对禁忌证:

1. 未得到控制的严重高血压

2. 心肺复苏胸外按压持续时间>10分钟

3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出

4. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺

5. 感染性心内膜炎

6. 妊娠

7. 活动性消化性溃疡

8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病

9. 痴呆或已知其他颅内病变

 

溶栓再灌注治疗具有严格的时效性,溶栓越早,效果越好,血管再通率越高,获益越大。根据我国国情和医疗条件,建议溶栓治疗应在FMC后30min进行。为使临床急诊或心血管医生熟知STEMI溶栓适应证和禁忌证,指南提出溶栓筛查表(见文末),以帮助医生迅速做出判断。

 
 溶栓药物的分类和选择 

根据上市先后和药物特点分为三代:

 

第一代溶栓药物(非特异性纤溶酶原激活剂)

- 尿激酶(UK)

- 链激酶(SK)

 

第二代溶栓药物(特异性纤溶酶原激活剂)

- 组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)

- 阿替普酶(rt-PA)

 

第三代溶栓药物(阿替普酶突变体)

- 替奈普酶(TNK-tPA)

- 瑞通立(r-PA)

- 尿激酶原(pro-UK)

 

本指南指出,STEMI溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗,故应首选特异性纤溶酶原激活剂,仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。

 

除此之外,溶栓的另一个误区是,只抗血小板,轻抗凝或不抗凝。然而如果肝素应用剂量或疗程不充分,不但再通效果差,而且反弹高凝,导致冠脉再闭塞率高。因此早期肝素化是STEMI治疗的基础,无论是溶栓还是PCI,均应在有效的肝素化基础上进行。

 

但是不同溶栓药物的抗凝方法不同。

 

对于第一代溶栓药物,其在溶解纤维蛋白的同时也消耗纤维蛋白原,溶栓的同时延长凝血时间,因此,溶栓前不用抗凝药物,溶栓后等待APTT恢复至正常2倍以内开始抗凝。

 

第二、三代溶栓药物只溶解纤维蛋白,不消耗纤维蛋白原,因此需要在抗栓前开始抗凝治疗。

 

 
 合并并发症 

临床医生仅注重心律失常本身及抗心律失常药物的应用,而忽视钾离子在心律失常发生和治疗中的重要作用,是导致治疗无效、原有心律失常加重或致心律失常发生的重要原因。因此要重视血钾水平,防治低血钾,保持血钾的正常高限水平。

 

最有效的治疗方法为:静脉近心端(途径最好选择锁骨下静脉)的快速补钾,补镁(血钾应维持在4.5mmol/L以上,血镁维持在1.0mmol/L以上),降低恶性心律失常的发生。

 

此外,在补钾的同时加用β受体阻滞剂是抗快速心率失常的基础,能降低交感张力,减少钾离子的细胞内转移,提高室颤阈值,从而预防室颤复发,减少恶性心律失常的发生,减少患者猝死的发生。

 

指南推荐,当发生恶性室性心律失常,室颤室速时:

- 应立即予以非同步直流电除颤(双相波200J,单相波360J),在未恢复有效的自主心脏搏动之前,应坚持有效持续的心脏按压,并给予人工辅助呼吸。

- 应静脉应用β受体阻滞剂:美托洛尔、艾司洛尔等。

- 若无静脉β受体阻滞剂,可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。

- 合并低钾血症时,应积极予以静脉补钾治疗,维持血钾水平>4.5mmol/L。

 
 转运 

溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。

 

指南推荐STEMI患者溶栓治疗后,2-24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查;溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者,更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和(或PCI)。

 

向教授强调,指南的基本精神是:现代急性心梗再灌注治疗理念

静脉溶栓和PCI两手都要抓,两手都要硬!

抗血小板和抗凝两手都要抓!两手都要规范!

早期肝素化-溶栓-PCI,缩短心肌总缺血时间。

溶栓不是终结治疗:溶栓后转运。

 

 

附:STEMI溶栓筛查表

 

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像

京ICP证120392号  京公网安备110105007198  京ICP备10215607号-1  (京)网药械信息备字(2022)第00160号
//站内统计 //百度统计 //谷歌统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: