心血管

Nancy K. Sweitzer新见解:HFpEF合并症如何管理?未来又将走向何方?

作者:国际循环 来源:国际循环 日期:2021-05-17
导读

         射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)发病率随年龄的增长而增长,且患者多为老人和女性。然而,目前HFpEF的病因和发病机制研究进展缓慢,它的合并症常见的有高血压、肥胖和代谢障碍等,临床治疗方案尚待完善。ACC 2021大会上,本刊特邀美国萨维尔心脏中心Nancy K. Sweitzer教授,结合自身临床经验就HFpEF相关问题进行深度专访。

关键字:  心力衰竭 | HFpEF 

       射血分数保留的心力衰竭HFpEF)发病率随年龄的增长而增长,且患者多为老人和女性。然而,目前HFpEF的病因和发病机制研究进展缓慢,它的合并症常见的有高血压、肥胖和代谢障碍等,临床治疗方案尚待完善。ACC 2021大会上,本刊特邀美国萨维尔心脏中心Nancy K. Sweitzer教授,结合自身临床经验就HFpEF相关问题进行深度专访。

         Q1:随着人口老龄化和人类疾病谱的演化,HFpEF占心力衰竭总数的比例逐渐增加。请介绍一下相关指南中推荐的HFpEF治疗策略有哪些?

        Nancy K. Sweitzer教授:在未来20年中,随着人口老龄化以及许多致病性疾病(尤其是高血压,糖尿病和肥胖症)的流行,我们将看到很多HFpEF患者。目前,正如大家知道的那样,研究者对HFpEF进行治疗的所有试验均为阴性。这些试验中有些结果很接近,但并不是阳性。PARAGON是最接近的试验,使用sacubitril/valsartan (Entresto),表明对于平均射血分数低于57%的患者,PARAGON人群可能获益。有趣的是,这种药物女性获益大于男性,并且女性的射血分数更高。因此,我们仍需更多了解该疗法是否真正在治疗该疾病中起作用。

        目前,美国和欧洲指南相关推荐很少,提出可使用利尿剂控制症状,并根据指南治疗合并症。在美国指南中,更多地将其指定为治疗高血压,因为根据指南进行血压控制可减少HFpEF的发生,并改善HFpEF症状。此外,心房颤动(房颤)是另一种常见的合并症,因此,适当的房颤速率和心律控制策略是合理的。我们都热切地等待SGLT2抑制剂药物在HFpEF中的试验,以观察它们是否有效,更大的试验结果应在今年年底或明年年初宣布。      

        Q2:大部分HFpEF患者合并其他疾病,如高血压、冠状动脉疾病和心房颤动等。您认为应怎样做好合并疾病的管理?

        Nancy K. Sweitzer教授:目前,没有随机对照试验只招募合并症的HFpEF患者研究其治疗方法,因此,从这些疾病的试验中推断,应根据HFpEF患者的指南治疗高血压,关于这些准则应该是什么目前还存在争论。SPRINT试验显示,心血管并发症的发生率较低,血压应积极控制在<120 mm Hg,而有些人认为,在这种人群中并不需要积极控制血压,对此仍存在争议,没有统一答案,但可以肯定的是,糖尿病患者的血压必须控制在<130 mm Hg,非糖尿病患者的血压应控制在<140 mm Hg

        在一部分患者中,更积极地控制血压可能会有所帮助,例如冠状动脉疾病。除CT血管造影术外,针对这种人群的缺血进行无创检测的作用较小,他们通常存在多支血管病变和局部缺血,无创检测无法很好地检测到这种情况。CT血管造影术是一项非侵入性检测,可以查看患者是否存在明显的斑块负荷和血管情况。就我个人而言,CT血管造影作为一项筛查检测非常有用,它可以决定是否应对HFpEF患者进行血管造影

        对于HFpEF患者,房颤是一个非常复杂的话题,他们中许多患者的心脏舒张功能异常,与心房纤颤相关的快速发作非常有害。实际上,心律减慢也很危险,因为它会降低患者的心输出量。因此,在超声心动图上对舒张特性进行复杂的检查通常对患者有帮助,目前有研究正在进行这方面的试验。但我认为,如果患者出现代偿性心力衰竭,并保留射血分数和房颤,值得尝试一次恢复窦性心律,以查看是否对心力衰竭症状有所帮助。如果确实如此,维持窦性心律可能是该特定患者的目标。如果恢复窦性心律,但症状并未真正改善,可能需要对该患者进行速率控制。 

        Q3:不同年龄段HFpEF患者的临床特征是什么?发病机制有何特点?

        Nancy K. Sweitzer教授:绝大多数患有心力衰竭和射血分数保留的患者年龄较大,但也有年轻HFpEF患者。我认为,除了年龄,地理区域也有一定关系。例如,在美国,HFpEF人群非常肥胖。在亚洲,HFpEF人群的肥胖较少。显然,亚洲的临床表型与西欧和美国完全不同,这与年龄无关。在每例患者中,重要的是要识别导致临床症状的综合征,例如是否患有高血压。例如,在美国,非裔美国人患者的发病年龄较年轻,这可能与该人群中较早的高血压,糖尿病和肥胖症有关。在老年妇女中,它与高血压密切相关,与冠心病的相关性较小。而在男性中,与冠心病有关。

        亚洲表型仍在准确计算中,但高血压显然起到一定作用,在亚洲,吸烟率较高和有冠心病危险因素的人中冠心病的作用更大。当然,在出现HFpEF的老年男性中,最重要的是要排除淀粉样心肌病,因为野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变性在男性中的比例高于女性,为9:1。因此,对于新出现的HFpEF老年男性,排除淀粉样蛋白确实很重要。在任何出现无法解释的HFpEF患者中,筛查多发性骨髓瘤和系统性轻链型(AL)淀粉样蛋白也非常重要,因为您不想错过会导致心脏病发作的可治疗癌症。

        因此,当我遇到一位新患者时,对待这种疾病的方式就是考虑对HFpEF进行非常广泛的鉴别诊断,并开始确定可以治疗的重要因素,例如AL型淀粉样蛋白或转甲状腺素蛋白淀粉样变性心脏病,甲状腺功能低下,贫血或肾功能不全(此综合征的常见病因)。如果排除这些情况,却发现是孤立性疾病,涉及心血管系统,则应检查所有存在的合并症,并对其进行积极治疗。

        Q4:此次大会上,您做了关于“HFpEF未来观点”的报告,能否为我们分享一下具体内容?

        Nancy K. Sweitzer教授:我们仍需要做一些工作来了解sacubitril/valsartan在这种疾病中的作用,一部分患者可能获益于住院风险的减少,在HFpEF中使用该药物显然无死亡获益。SGLT2抑制剂在HFpEF中进行的试验结果引起人们极大的兴趣,其中一些试验即将结束。希望,明年我们将获得有关这些药物及其在这种疾病中作用的相关数据。PIVOTAL试验已完成招募并正在进行中,我们也正在等待HFpEF的试验结果。很多有趣的试验才刚刚开始,在未来五年内,将对HFpEF患者的表型研究和适当的患者招募更加明智,一些有希望的疗法正在测试中。基于病理生理学的疗法本应有效,但却无效,部分原因是将特殊人群纳入了试验中,并且治疗仅在这些患者的一部分中起作用,这可能是因为我们未真正了解这种疾病,并且对这种疾病的特征不足以进行真正有效的治疗性试验。

        (来源:《国际循环》编辑部)

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像

京ICP证120392号  京公网安备110105007198  京ICP备10215607号-1  (京)网药械信息备字(2022)第00160号
//站内统计 //百度统计 //谷歌统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: