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高血压治疗新时代,血压控制范围有调整?

作者:佚名 来源:医学界心血管频道 日期:2022-04-24
导读

          高血压是一种心血管综合征,表现为动脉血压升高,患者可以出现头晕、头痛、胸闷等症状,但是相当一部分高血压患者没有任何不适,需要查体发现。 根据JACC、GBD(全球疾病负担研究)和NHLBI(美国国立心脏、 肺和血液研究所)联合发布的《全球心血管疾病与危险因素负担报告2019》显示,近30年来全球心血管疾病负担持续增加,总患病人数从1990年2.85亿增加至2019年5.23亿,而这其中高血压患者成为主要的风险人群。

关键字:  高血压 

        高血压是一种心血管综合征,表现为动脉血压升高,患者可以出现头晕、头痛、胸闷等症状,但是相当一部分高血压患者没有任何不适,需要查体发现。

        根据JACC、GBD(全球疾病负担研究)和NHLBI(美国国立心脏、 肺和血液研究所)联合发布的《全球心血管疾病与危险因素负担报告2019》显示,近30年来全球心血管疾病负担持续增加,总患病人数从1990年2.85亿增加至2019年5.23亿,而这其中高血压患者成为主要的风险人群。

        关于降压目标值的讨论由来已久,众多高血压指南建议将多数高血压患者的收缩压(SBP)控制在140 mmHg以下。

        值得关注的是,近年来强化降压治疗策略在多项临床研究中得到良好结果,逐渐成为临床高血压治疗关注的重点。

        在今日开幕的第23届南方国际心血管病学术会议中,来自中国医科大学附属第一医院心内科的孙英贤教授围绕”强化降压治疗目前的研究进展及实践情况”作了报告。

        强化降压治疗降低高血压患者的心血管事件风险

        众所周知,强化降压治疗首次引起人们的关注是在2015年发布的SPRINT研究中。

        该研究纳入9361名SBP≥130 mmHg非糖尿病患者,随机分为强化治疗组(SBP控制目标<120 mmHg)和标准治疗组(SBP控制目标<140 mmHg)。

        治疗结果显示,与标准治疗组比较,强化治疗组患者心血管事件风险降低25%(HR=0.75)且全因死亡风险降低27%(HR=0.73)。

        SPRINT研究的突破性结果对之后各国指南的修订带来了不同程度的影响。

        2017美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)指南将高血压的诊断界值由原来的140/90mmHg下调至130/80mmHg,并将130/80mmHg作为大多数高血压患者的降压目标值。

        随后,2018年发布的欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲高血压学会(ESH)高血压指南和中国高血压指南也将130/80 mmHg纳入作为耐受治疗患者的血压控制目标,进一步体现了临床对强化降压治疗获益的肯定。

        孙英贤教授提到,虽然SPRINT研究结果一开始在国内外引起了一些争议,但后续的研究陆续从不同方面证实了强化降压治疗的临床获益。

        例如,2019年发布的纳入130万门诊高血压患者(≥18岁)的KPNC研究,主要证实了SBP和舒张压(DBP)的控制不当均会增加心血管不良事件风险,其中SBP、DBP每增加1标准,患者心血管不良事件风险分别增加18%和6%。

        值得关注的是,国内研究者对老年高血压患者在强化降压治疗中的临床获益进行了跟踪研究。

        2020年蔡军教授课题组发布的STEP研究中,评估强化降压治疗(110≤SBP≤130 mmHg)在60~80岁老年高血压患者相较于标准降压治疗(130≤SBP≤150 mmHg)的心血管事件发生情况。在随访的3.34年期间,强化治疗组的主要结局发生率(心肌梗死、卒中、需住院的不稳定心绞痛等)较标准治疗组下降26%,心血管死亡风险下降28%。

        对于临床常见的妊娠高血压患者,积极的降压治疗策略是否同样适用呢?

        孙英贤教授介绍了最近发表的CHAP研究。研究纳入2408名轻度慢性高血压妊娠期女性,随机分为积极治疗组(SBP<140/90mmHg)和标准治疗组(SBP<160/105mmHg)。结果显示,积极治疗组患者的主要终点复合结局发生率(先兆子痫、妊娠不足35周有医学指征的早产等)较标准治疗组显著降低(30.2% vs 37.0%),且不会增加小儿高血压风险。

        高血压强化降压治疗实践情况

        基于上述研究,我们初步明确了强化治疗策略对于不同患者的控制目标及其临床获益。孙英贤教授进一步结合现有研究介绍了强化降压治疗策略在目前的实践情况。

        首发的研究是2018年美国研究者发表的黑人理发店研究。研究纳入 52 家黑人经营理发店(非传统医疗机构)的 319 名SBP≥ 140 mmHg黑人男性高血压患者,随机分为干预组(80≤SBP≤130 mmHg)和对照组(90≤SBP≤140 mmHg)。

        随访结果显示,干预组患者用药依从性、用药合理性均较对照组增强,且最终高血压有效控制率较对照组改善。可见,强化降压治疗较标准治疗得到了更好的实践。

        研究的主要终点和次要终点[6]

        类似的研究在中国农村社区中也得到了良好的结果。2021年发布的CRHCP研究纳入326名高血压患者,随机分为强化治疗组(80≤SBP≤130 mmHg)和标准治疗组(90≤SBP≤140 mmHg)。结果显示,在之后的18个月随访中,强化治疗组患者血压控制的改善率较对照组明显增加。

        18个月随访结果[6]

        可见,强化降压治疗在实施中较标准治疗得到了更优的血压控制率。

        那么,强化降压治疗是否会引起体位性低血压之类的副作用呢?

        体位性低血压指患者从坐姿改为站立后,其SBP下降≥20 mmHg或DBP下降≥10 mmHg的症状。

        对此,孙英贤教授介绍了2021年发表的一项Meta分析。研究以体位性低血压为主要终点明确了强化降压治疗对高血压成年患者的影响。有趣的是,研究结果显示强化降压治疗可降低患者发生体位性低血压的风险(OR: 0.93; 95%CI: 0.86-0.99)。

        对此研究结果,孙英贤教授认为还需要在临床实践中进一步评估,但目前可以初步认为强化降压治疗不会给患者带来额外的体位性低血压风险。

        同时,孙英贤教授带领团队对SPRINT研究中的副作用结果进行了深入分析。结合患者在基线期和随访时的肾小球滤过率(GFR) 结果,孙英贤教授提醒临床对于接受强化降压治疗的患者,需要关注可能伴随的肾功能损伤。

        最后,孙英贤主任强调,鉴于强化降压治疗在目前开展的临床研究中都具有明确的临床获益,未来临床应该在充分关注其副作用的基础上进一步推广高血压患者的强化降压治疗。

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