心血管

吃鱼油预防心血管病,证据充分吗?北大医院刘梅林等综述

作者:循环 来源:中国循环杂志 日期:2022-06-17
导读

          近年来,ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)成为心血管领域的研究热点之一,一些随机对照研究及Meta分析结果肯定了鱼油尤其是二十碳五烯酸(EPA)在特定人群中的心血管保护作用,更多指南开始重视鱼油的临床应用。 近期,北京大学第一医院刘梅林、诸葛瑞琪等对相关研究进行综述后指出,补充鱼油能否有效降低心血管风险,目前尚未达成共识。 目前,多项国外指南推荐大剂量鱼油制剂用于他汀控制不佳的高甘油三酯血症患者的降脂治疗,但尚无足够的证据支持其用于心血管高危人群的一级或二级预防。

关键字:  心血管病 

        近年来,ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)成为心血管领域的研究热点之一,一些随机对照研究及Meta分析结果肯定了鱼油尤其是二十碳五烯酸(EPA)在特定人群中的心血管保护作用,更多指南开始重视鱼油的临床应用。

        近期,北京大学第一医院刘梅林、诸葛瑞琪等对相关研究进行综述后指出,补充鱼油能否有效降低心血管风险,目前尚未达成共识。

        目前,多项国外指南推荐大剂量鱼油制剂用于他汀控制不佳的高甘油三酯血症患者的降脂治疗,但尚无足够的证据支持其用于心血管高危人群的一级或二级预防。

        作者尤其指出,目前缺乏我国人群的相关随机对照研究证据,后续应探索鱼油在中国人群心血管病防治中的临床价值。

        心血管病一级预防

        在心血管病一级预防中的随机对照研究主要有3项,包括日本的JELIS研究、ASCEND研究和VITAL研究。

        这些研究结果表明,与单纯他汀治疗相比,他汀联合EPA未能降低主要心血管事件的发生风险;而与安慰剂相比,EPA+DHA也未降低联合心血管终点事件风险,但可减少血管性死亡。

        VITAL研究的亚组分析显示,在日常平均鱼类摄入量少于1.5餐/周的人群中,补充鱼油可显著降低联合心血管终点事件的发生风险。

        心血管病二级预防

        在针对心血管病二级预防的随机对照研究中,2010年以前的相关研究(包括1999年的GISSI-Prevenzione研究、2007年的JELIS研究、2008年的GISSI-HF研究)发现,补充鱼油有心血管获益。

        但2010年以后的多项大规模随机对照研究结果未能证实鱼油的心血管保护作用,包括OMEGA研究、ORIGIN研究、Risk and Prevention研究、STRENGTH研究、OMEMI研究。

        REDUCE-IT研究是个例外。该研究纳入8179例服用他汀类药物治疗的患者,其中71%为冠心病患者(二级预防),29%为合并至少1项心血管危险因素的糖尿病患者(一级预防);试验组补充大剂量纯EPA制剂(Vascepa 4g/d,含EPA 3600 mg),对照组补充等量矿物油。

        平均随访期4.9年,结果显示,试验组的甘油三酯水平较对照组显著降低,主要终点事件(心原性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、冠状动脉血运重建、不稳定性心绞痛)、全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、脑卒中发生风险分别降低25%、13%、20%、31%、28%。

        一些研究证据表明,EPA带来的心血管获益并非依赖于甘油三酯水平的下降,即使在规范心血管药物治疗的背景下,较高剂量的EPA仍可使心血管病患者或高危人群获益。

        作者指出,鱼油类型(纯EPA或EPA+DHA混合)和剂量可能是影响临床结局的重要因素。补充较大剂量纯EPA的REDUCE-IT研究和JELIS研究显示有心血管获益,而补充EPA+DHA混合制剂的研究如STRENGTH研究和OMEMI研究,则多得出阴性结果。

        研究显示,与DHA相比,EPA不升高低密度脂蛋白胆固醇水平,分子结构更稳定,具有更强的抗炎、抗氧化作用,抗动脉粥样硬化作用更显著。EVAPORATE研究显示,4g/dEPA可改善冠状动脉粥样硬化合并高脂血症患者的冠状动脉斑块容积和组成成分,抑制纤维脂质斑块进展。

        Meta分析

        在REDUCE-IT研究结果发布后,有Meta研究纳入包含REDUCE-IT研究在内的13项随机对照研究,结果显示,补充鱼油可以显著降低心肌梗死发生率、冠心病死亡及心血管死亡率;在排除REDUCE-IT研究后,仍可得到相同的结论。

        2020年发布的Cochrane Meta分析纳入86项随机对照研究、共162796例不同心血管风险的受试者,是目前为止涵盖鱼油相关随机对照研究最多的Meta分析。

        结果显示,增加EPA和DHA摄入量不能降低全因死亡及心血管事件发生风险(高级别证据),可能对心血管死亡、脑卒中或心律失常发生风险无影响(中等级别证据),可能轻度降低冠状动脉事件及冠状动脉事件相关死亡风险(低级别证据)。

        2020年发表的一项Meta分析共纳入40项EPA/DHA相关的随机对照研究、共135267例受试者。

        结果显示,补充EPA和DHA可使心肌梗死、冠心病、致死性心肌梗死、冠心病死亡风险分别降低13%(高级别证据)、9%(高级别证据)、35%(中等级别证据)、9%(低级别证据)。

        其中,鱼油对心肌梗死发生风险的降低作用呈剂量依赖性,剂量每增加1 g/d,心肌梗死发生风险降低9%。

        2016年,欧洲心脏病学会(ESC)推荐,心血管病一级预防人群应每周食用l~2次鱼,包含至少1次多脂鱼(Ⅰ,B)。

        2017年,美国心脏协会(AHA)发布鱼油与心血管病预防的科学建议,推荐鱼油可用于冠心病二级预防及心力衰竭二级预防,以降低死亡及再入院风险(Ⅱa),但不推荐通过常规补充鱼油来预防糖尿病、脑卒中或心房颤动。

        2018年,AHA指出,海产品是心脏健康饮食的重要组成部分,建议每周食用1~2次富含鱼油的非油炸海产品,以预防冠心病、缺血性脑卒中和心原性猝死。

        在REDUCE-IT研究结果发布后,2019年,AHA发布关于科学声明,建议4 g/d EPA制剂或EPA+DHA制剂可用于降低甘油三酯水平,可单独或联合其他降脂药物应用。

        随后,美国国家脂质协会发布一项针对AHA血脂管理指南的补充声明,建议对于≥45岁动脉粥样硬化性心血管病患者,或≥50岁且合并至少1项心血管危险因素的糖尿病患者,如果在高强度他汀类药物或已联合依折麦布治疗的情况下空腹甘油三酯水平仍在135~499 mg/dl,推荐使用EPA治疗以降低心血管风险(Ⅰ,B)。

        2019年,ESC/欧洲动脉粥样硬化学会更新血脂异常管理指南,建议在他汀类药物治疗的基础上甘油三酯水平仍在135~499mg/dl的高危患者,应考虑他汀类药物联合4 g/d EPA治疗,以改善血脂水平(Ⅱa,B)。

        2020年,美国糖尿病协会(ADA)推荐,糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管病或合并其他心血管危险因素的患者,如在他汀类药物治疗的基础上甘油三酯水平仍在135~499 mg/dl,可考虑联用高纯度EPA(A级推荐)。

        作者强调,在临床实践中,消费者和医疗保健提供者还需要认识到处方药和鱼油保健品之间的差异。与鱼油处方药物相比,鱼油保健品中ω-3多不饱和脂肪酸含量及纯度低,稳定性差,缺乏严格的监管标准及循证医学证据,因此关于鱼油的临床研究结论和指南推荐不适用于鱼油保健品。

        2020年《中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南》建议在我国居民膳食中适当增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物,但不推荐食用含有鱼油成分的保健品来控制血糖或预防心血管病。

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像

京ICP证120392号  京公网安备110105007198  京ICP备10215607号-1  (京)网药械信息备字(2022)第00160号
//站内统计 //百度统计 //谷歌统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: