心血管

冠脉造影问题不大,为啥还是心梗了?JACC给出解决思路……

作者:小马达、于波 来源:医学界心血管频道 日期:2022-07-02
导读

          冠状动脉(冠脉)是给心脏供血的血管,从主动脉窦发出,分为左右两路,即左冠脉主干和右冠脉,其中左主干发出左前降支和回旋支两支较粗的血管。由这几条“主路”,发出许许多多条“小路”绵延进心肌。 当冠脉发生狭窄或堵塞时,就会发生急性冠脉综合症(ACS),这根供血不足的血管就是“罪犯血管”。抢救急性心肌梗死(AMI)患者时,医生利用心电图和冠脉造影等手段定位罪犯病变后,行经皮冠状动脉介入术(PCI)到达冠脉血管再通的目的,从而挽救“濒死”的心肌。

关键字:  冠脉造影 

        冠状动脉(冠脉)是给心脏供血的血管,从主动脉窦发出,分为左右两路,即左冠脉主干和右冠脉,其中左主干发出左前降支和回旋支两支较粗的血管。由这几条“主路”,发出许许多多条“小路”绵延进心肌。

        当冠脉发生狭窄或堵塞时,就会发生急性冠脉综合症(ACS),这根供血不足的血管就是“罪犯血管”。抢救急性心肌梗死(AMI)患者时,医生利用心电图和冠脉造影等手段定位罪犯病变后,行经皮冠状动脉介入术(PCI)到达冠脉血管再通的目的,从而挽救“濒死”的心肌。

        然而,这只是暂时解决了罪犯病变带来的挑战,急性期之后非罪犯血管病变仍有潜在威胁。PROSPECT研究显示,ACS患者PCI后三年内的复发事件60%以上发生在第一年,且一年内复发率超过12%。除了罪犯病变导致的缺血事件外,非罪犯病变导致的缺血事件发生率与罪犯病变相当,有约1/10(11.6%)的ACS患者会因非罪犯血管进展再发严重心血管不良事件。

        这些非罪犯病变中的一些病变在初次冠脉造影时表现轻微、不明显,给高危非罪犯病变的判断造成了困难。显然造影二维的成像是远不够识别高危斑块的,如何定位高危斑块及识别高危患者是目前临床亟待解决的问题。

        5月24日,哈尔滨医科大学附属医第二院于波教授、上海交通大学生物医学工程学院涂圣贤教授等在《美国心脏病学会杂志》(JACC)亚洲子刊上发表的一项前瞻性光学相干断层扫描(OCT)注册登记子研究《TCT-149 Risk Stratification in Acute Coronary Syndrome by Comprehensive Morphofunctional Assessment With Optical Coherence Tomography》,其结果表明通过OCT评估斑块形态和生理学功能,可找出急性冠脉综合征患者的高风险非罪犯病变。

        冠脉造影虽可较为准确地定位罪犯血管,但它只能提供二维图像信息,不能很好地评估非罪犯血管的风险。而OCT作为血管腔内影像学技术之一,被称为医学领域的“光学活检”,可以高分辨率展示病变细节,是目前血管内血栓探测的“金标准”检查,尤其对ACS的介入诊疗具有重要指导价值。

        另外,CLIMA研究表明,OCT凭借极高的分辨率可以识别斑块精细特征,包括薄帽纤维粥样斑块、富脂质斑块、巨噬细胞等与不良预后相关的高危斑块等特征,目前将具有上述特征的斑块统称为易损高危斑块。相比OCT,目前的常规影像学手段识别的易损斑块特征的临床应用价值受限于其较低的不良事件预测价值。

        LCR>0.33且OFR≤0.84

        非罪犯血管的不良心血管发病风险或可高达45倍!

        于波教授等人的研究一共纳入了 604 名ACS患者,这些患者在冠脉造影期间均通过OCT检查出至少1支非罪犯血管,研究终点为非罪犯血管相关的主要不良心血管事件,包括心源性死亡、心脏骤停、急性心肌梗死以及缺血驱动的血运重建等。

        随访2年后,非罪犯血管相关的主要不良心血管事件的累积发生率为4.3%。在预测2年非罪犯血管相关的主要不良心血管事件时,研究者发现,脂质纤维帽比值(LCR)(AUC=0.826)和光学血流分数(Optical Flow Ratio,OFR)(AUC=0.838)的价值均优于最小管腔面积(MLA)(AUC=0.618)。

        LCR是基于OCT的一种新的组合形态学指标,指斑块中脂质核心与纤维帽的比值。OFR则是一个评估冠脉狭窄生理意义的新功能学参数,它基于OCT影像和定量血流分数(QFR)算法的快速血流储备分数(FFR)系统。根据以上研究结果,研究者提出:联合LCR与OFR双指标,可定位高风险非罪犯血管。

        研究者进一步发现,LCR>0.33且OFR≤0.84的患者,2年后发生非罪犯血管相关的主要不良心血管事件的风险大约是这两项指标中至少一项正常者的45倍[风险比(HR):45.15;95% CI:13.55-150.41;P < 0.001]。

        另外,经典的斑块形态学指标——薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA),其与OFR联合使用时,也可找出主要不良事件高风险患者(HR:9.26;95% CI:4.13-20.79;P < 0.001)。

        综上所述,研究者认为结合两个OCT参数——LCR与OFR,或可确定ACS患者高危非罪犯血管。该研究为ACS复发的预防作出了宝贵贡献,我们期待这一结论能够得到更广泛的验证。

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