心血管

加倍剂量ARB控制MAU可使出现蛋白尿的轻中度CKD患者早期获益

作者:网络 来源:网络 日期:2023-04-30
导读

         微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。除肾脏本身病变外,高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU的主要原因。积极治疗MAU有助于改善患者心血管与肾脏预后。加倍剂量RAAS阻断剂(ACEI或ARB)更有利于对MAU的控制,使出现蛋白尿的轻中度CKD患者在早期治疗中获益。 大量临床研究证实,与无MAU的患者相比伴,伴MAU的高血压和(或)糖

关键字:  微量白蛋白尿 

        微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。除肾脏本身病变外,高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU的主要原因。积极治疗MAU有助于改善患者心血管与肾脏预后。加倍剂量RAAS阻断剂(ACEI或ARB)更有利于对MAU的控制,使出现蛋白尿的轻中度CKD患者在早期治疗中获益。

        大量临床研究证实,与无MAU的患者相比伴,伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者发生颈动脉内膜增厚、左心室肥厚、缺血性心脏事件以及外周血管疾病的风险增加【1,2】。因此,对高血压合并糖尿病伴MAU的患者采取积极有效的措施控制干预MAU,对于改善患者的心血管与肾脏预后有重要意义。

        由于高血压和糖尿病是导致MAU的主要原因,因此积极有效地控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和糖尿病患者,既要强调血压和(或)血糖达标,也要强调尿蛋白排泄量的达标。

        在MAU的治疗中,改善生活方式对于治疗MAU具有重要意义,但为使血压和(或)血糖以及尿蛋白达标,多数患者需要进行药物治疗。其中使血压和(或)血糖达标的同时,通过综合治疗措施将MAU降到尽可能低的水平,有助于降低不良心血管与肾脏事件的发生率。经治疗后MAU下降越明显,患者心血管事件的减少越明显,因而在控制MAU时应努力达到尽可能低的水平。基于现有研究证据,专家建议MAU治疗的目标是:尿白蛋白排泄量减少至正常水平(UACR<30mg/g,或24h尿蛋白定排泄量<30mg)【3】。

        在MAU的控制中,对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者,应首选血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker, ARB)治疗。由于高血压和糖尿病患者肾脏局部RAAS高度激活,高血糖引起的反应性氧反应产物大量增加,对血管内皮功能具有明显的不利影响。长期血葡萄糖浓度过高,还可加速晚期糖基化终末产物的形成。后者在心脏、血管、肾、单核巨噬细胞等与其受体结合后,可以诱导出多种趋炎、化学、生长因子,造成相应病变。当RAAS兴奋时,上述过程更为明显,对靶器官的损害作用进一步加重,并增加尿白蛋白的排泄。因此,作用于RAAS的药物ACEI与ARB对于MAU可能具有更佳疗效。

        在干预MAU方面ARB类药物的证据更为充分。以我国人群为基础的PRIME-CHINA显示,厄贝沙坦(300mg/d)可以有效降低2型糖尿病伴白蛋白尿患者(高血压及非高血压患者)的尿白蛋白排泄量,其疗效独立于降压作用之外,且具有良好的安全性和耐受性【4】。

        为了最大程度地降低以及逆转MAU,增加ACEI和ARB的剂量是目前常用的治疗策略。多项基础研究显示,糖尿病患者高血糖和晚期糖基化终末产物使肾脏RAAS各成分表达增加,肾脏局部RAAS过度激活导致内皮、足突细胞病变,引发白蛋白尿及全身性内皮损伤,必须阻断肾脏局部RAAS才能更有效降低MAU,而有效阻断组织RAAS,需要大剂量RAAS阻断剂。因此,为了最大程度地降低以及逆转MAU,需要增加ACEI和ARB的剂量。由于我国人群在使用高剂量的ACEI时发生咳嗽率偏高,在使用中需加以注意。与之相比,ARB类药物具有更佳的安全性和耐受性,在增加剂量中具有优势。IRMA-2后续研究结果发现【5】,所有入组患者停药1月后,厄贝沙坦150mg/d治疗组UAER较基线水平上升11%,但厄贝沙坦300mg/d治疗组UAER仍持续下降,下降高达47%。说明厄贝沙坦早期干预可有效预防糖尿病肾病,而且双倍剂量较单剂量进一步降低MAU,而且靶器官保护作用更强更持久。

        同时以ARB为基础的治疗方案对高血压伴糖尿病患者有临床优势。 治疗糖尿病合并高血压患者有效降压,改善糖代谢,明显降低微量和大量蛋白尿,改善内皮功能,降低心肾终点事件,已得到多项大型临床研究证实。PRIME研究证明,对2型糖尿病合并高血压患者,无论处在糖尿病肾病的早期或晚期阶段,厄贝沙坦均能减少患病率和死亡率,该研究由IRMA-2和厄贝沙坦治疗2型糖尿病肾病研究(irbesartan diabetic nephrophaty trial,IDNT)两部分组成:IRMA-2证实厄贝沙坦早期干预可有效降低MAU,预防糖尿病肾病。IDNT显示,与氨氯地平相比,厄贝沙坦300mg明显降低糖尿病合并高血压患者的心力衰竭风险达35%,降低肾脏复合终点事件或死亡风险降达23%【6,7,8】。

        总之,综合干预包括血压、血糖、血脂在内的多重心血管危险因素被视为改善高血压和(或)糖尿病患者心血管系统预后的核心策略。在纠正不良生活方式的基础上,早期降压降糖达标并控制MAU是改善预后的两个重要方面。RAAS阻断剂(ACEI或ARB)是高血压伴糖尿病患者的首选降压药物,双倍剂量

        RAAS阻断剂更有利于对MAU的控制。

        参考文献:

        【1】Jensen JS, et al. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease[J]. Hypertension, 2000, 35(4) : 898-903.

        【2】Vaur L, et al. Development of congestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or proteinuria : observations from the DIABHYCAR (type 2 diabetes, hypertension, cardiovascular events and ramipril) study[J]. Diabetes Care, 2003, 26(3) : 855-860.

        【3】中国医师协会高血压专业委员会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,《中华高血压杂志》编辑委员会.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识[J].中华高血压杂志,2012,20(5):423-429.

        【4】宗文漪,杨文英,向红丁,等.厄贝沙坦治疗2型糖尿病伴白蛋白尿患者有效性和安全性多中心随机双盲对照研究[J].中华内分泌杂志,2008,24(1) : 55-56.

        【5】Adnersen S, et al. Kidney function during and after withdrawal of long-term irbesartan treatment in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria[J]. Diabetes Care, 2003, 26(12) : 3296-3302.

        【6】Parring H-H, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2001, 345(12): 870-878.

        【7】Lewis EJ, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2001, 345(12): 851-860.

        【8】Palmer AJ, et al. Cost-consequence analysis in a French setting of screening and optimal treatment of nephropathy in hypertensive patients with type 2 diabetes[J]. Diabetes Metab, 2006, 32(1): 69-76.

分享:

相关文章

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像

京ICP证120392号  京公网安备110105007198  京ICP备10215607号-1  (京)网药械信息备字(2022)第00160号
//站内统计 //百度统计 //谷歌统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: