房颤（AF）和心力衰竭（HF）是两种常见且相互关联的心血管疾病。它们共享多种危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病和肥胖等。Framingham心脏研究显示，在新发心衰患者中超过半数合并房颤，在新发房颤患者中超过1/3患有心衰，二者同时存在时死亡风险更高。因此，对房颤合并心力衰竭患者的综合管理至关重要。本文根据2024版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，整理了房颤合并心力衰竭的管理策略。

预防血栓栓塞

房颤合并心力衰竭时，血栓栓塞风险显著增加。抗凝治疗需要权衡获益与出血风险。建议使用CHA2DS2-VASc评分以及我国最新房颤指南提出的CHA2DS2-VASc-60评分（亚洲患者年龄60~64岁为1分，年龄≥65岁者为2分）来评估血栓栓塞风险。同时，使用HAS-BLED评分评估出血风险。对于肥厚型心肌病合并房颤的患者，无需进行CHA2DS2-VASc评分，应直接给予口服抗凝药物治疗。所有房颤、心衰和CHA2DS2-VASc/CHA2DS2-VASc-60评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者，推荐长期口服抗凝药物。对于心衰患者（中度或重度二尖瓣狭窄或植入机械假体心脏瓣膜的患者除外），直接口服抗凝剂（如达比加群、利伐沙班）优于维生素K拮抗剂。

心室率控制

目前建议静息状态下心室率控制在＜100次/min。对于心衰合并房颤患者，β受体阻滞剂是控制短期和长期心室率的首选药物。若患者对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳，可考虑使用以下药物：

1.对于HFrEF患者，可用地高辛。

2.对于HFpEF患者，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）。

3.若以上药物均不耐受，可以考虑使用胺碘酮，或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮。

4.对于NYHA心功能Ⅳ级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物。

5.对于房颤伴LVEF≤50%的患者，若节律控制失败且药物治疗下仍有快速心室率，可以考虑进行房室结消融并植入心脏再同步化治疗（CRT）。

用药注意事项：

1.房颤合并预激综合征的患者避免使用洋地黄、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或胺碘酮。

2.急性失代偿性心衰患者应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

3.避免β受体阻滞剂、洋地黄及胺碘酮三者联用，因其可能导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞（AVB）和心脏骤停。

4.LVEF≤40%的心衰患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物。

节律控制

节律控制旨在恢复并维持窦性心律。在适当抗凝和心室率控制的基础上，可采用以下方法：

1.心脏电复律：若房颤导致血流动力学异常，需紧急电复律；若房颤首次发作、持续时间＜48小时或经食管超声心动图未见心房血栓证据，应择期进行电复律或药物复律。

2.抗心律失常药物：胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律，但与心室率控制相比，节律控制并不能降低心衰恶化、卒中和死亡率。

3.导管消融：近年来，导管消融在房颤合并心衰患者中取得了显著的临床证据。2项大型随机对照试验（RCT）显示，在HFrEF合并房颤患者中，导管消融较常规治疗能降低住院和死亡率。研究还表明，降低房颤负荷（＞50%）可显著降低心衰住院率和死亡率。荟萃分析显示，与药物治疗相比，导管消融进行节律控制可显著降低全因死亡和再住院率，改善左心室功能和生活质量，减少心律失常复发。

对于HFrEF伴房颤患者，目前推荐：

1.合并LVEF下降的房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，建议行导管消融以改善心功能（Ⅰ，B）。

2.合并LVEF下降的房颤患者，可行导管消融以改善生存率并减少心衰住院次数（Ⅱa，B）。

3.不推荐存在抗凝禁忌或存在左心房/左心耳血栓的房颤患者进行导管消融（Ⅲ，C）。

综合管理

房颤合并心力衰竭的管理需要多学科团队的合作，包括心脏科医生、心律失常专家、心力衰竭专家和临床药师等。综合管理策略应包括：

患者教育：提高患者对房颤和心衰的认识，强调药物依从性和生活方式干预的重要性。

生活方式干预：建议患者戒烟、限酒、控制体重、保持规律的有氧运动。

定期随访：监测症状、体征、心功能分级、血压、心率、肾功能和电解质，调整治疗方案。

心理支持：关注患者的心理健康，必要时提供心理咨询或抗焦虑、抗抑郁治疗。

参考文献

中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

“医学论坛网”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。